登高作业许可证57735.docVIP

___________________________ _________________________________________________________ 记录保存期限：36个月 表单编号： MS-EHS-02（1） 本表格仅供寰尚空间设计装饰（上海）有限公司内部使用。 登高作业许可证 Working at Height Permit 1、概要信息（由相关主管填写） 登高作业地点 进行作业人员 [ ] 本公司员工 [ ] 外来承包商 工作内容描述 作业高度： 米。 登高设备： 。 作业内容： 作业人员姓名 是否接受过培训 [ ] 培训记录 [ ] 监护人员姓名 是否接受过培训 [ ] 培训记录 [ ] 申请日期 登高作业种类：： 登高车 登高笼 脚手架 人字梯 扶梯 其他 2、所需预防措施检查表（由监护人员填写） 预防措施 Yes N/A 预防措施 Yes N/A 1、施工区域主管已检查并确认工作目的； 8、工具物件等防撒落措施； 2、登高方案已被项目负责人认可； 9、特别警示牌、安全围栏、标志已张贴 3、所使用的登高设备/防护已经被公司检 查认可； 10、悬空作业立足处牢靠，根据实际情况 配置坠落防护设施； 4、登高车状态良好； 11、高处作业区域下方已封锁； 5、脚手架搭设良好，梯子已检查； 12、现场有合格的安全带钩挂点； 6、已配备Y型安全带，安全帽； 13、施工现场有监护人员； 7、工作平台有扶手和踏板； 14、紧急情况营救措施已落实； 4、签署部门 项目负责人： 作业区域经理、主管： EHS部门： 我已了解风险及控制措施，将对登高作业进行有效监护。 签名（监护人员）： 电话：