溶栓治疗知情同意书.docxVIP

姓 名 临床诊断 适应症 治疗中、后可能出现的并发症和医疗意外 院方医 疗声明 和患方 意见  溶栓治疗知情同意书 性别 年龄 床号 电话 1、血栓脱落致心血管栓塞、肺栓塞引起卒死； 2、血栓脱落致肺栓塞引起顽固性肺部感染； 3、出血倾向，如脑出血可致死亡或需手术治疗； 4、血栓性脉管炎反复发作。 医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗，但由于疾病本身的特殊性和复杂性，治疗中和治疗后可能出现以上情况，有时难以避免。轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经救治后即使出现残废或死亡，院方仍 将按规定收取医疗费用，医院不承担任何责任。若患者或家属及单位同意治疗签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意治疗，医院决不勉强。 有关治疗中和治疗后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，出现上述情况后果自负，签字为证。 患者关系 与患者关系 日期 人签名 谈话医师 主治医师 科主任 备 注 谈话日期： 年 月 日