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内固定物是否应该取出 【关键词】 内固定物 按照传统，内固定物一般都要取出。内 固定取出术约占骨科择期手术的 29%,占所 有骨科手术的6%。20世纪90年代以来， 有关内固定物是否应该取出的讨论颇多。 内 固定取出术具有一定风险，包括局部血肿、 感染、再骨折、神经损伤、内固定残留取不 出等，并发症率在3%?20%之间，其中对 人体有明显影响的严重并发症率总体上应 该在5%以内，其中包括神经损伤、深部感 染以及再骨折等。但前臂和股骨中下段骨折 钢板取出术后发生再骨折的风险相对较高， 再骨折率可高达10%以上[1],应引起足够 的重视。 一般认为内固定取出术是简单安全的 手术，这也是一般临床医生的共识。但也恰 恰是这种观念导致在某种程度上忽视了内 固定取出术潜在的风险。尤其是专业资质不 够或低年资医生进行手术操作，潜在的风险 可能被放大。有报道指出严重的神经损伤多 由低年资的医生操作所为。内固定取出术需 要一定的技能和经验的积累，术前应进行充 分的风险判断，比如前臂及股骨下段取钢板 再骨折的发生率较高:1],而肱骨及梯骨近 段取钢板发生神经损伤的风险相对较大。 取内固定术后再骨折是最引人注目的 问题之一。其常见的风险因素主要包括 3个 方面：(1)解剖因素，股骨下段及前臂骨折取 内固定后发生再骨折的风险相对较高，前者 是因为该部位皮质骨菲薄， 不容易形成稳定 的接触。后者是因为骨的接触断面相对小， 而经常承受旋转剪切应力；(2)固定材料及 方法因素，再骨折最常见于取钢板术后，也 见于外固定架术后:2],少见于取髓内钉术 后。这是因为钢板固定的应力遮挡效应最强 [3]。钢板的类型也是影响再骨折的重要因 素，钢板厚重，尤其是L形状的骨果部支持钢 板应力遮挡效应明显， 现今已被II部解剖钢 板取代；(3)骨折的粉碎程度及复位固定技 术，粉碎程度严重以及加压不够造成骨折缝 隙较大都是取钢板后再骨折的重要原因。 通过制定相应的程序， 取内固定手术的 并发症大多是可以预防的。首先要认真采集 病史，原来是开放性骨折或者手术后有感染 过程，应对取内固定术后的感染可能性做好 充分的预案。其次是充分分析当前以及原始 的X线片资料，以往是粉碎性骨折，间隙过 大,或者骨折延迟愈合等都应当引起高度重 视。单凭目前的X线片资料和固定时间进行 推断有时并不可靠，尽管再骨折患者在取内 固定时X线片上可能有愈合不可靠的蛛丝马 迹，比如局部纹理紊乱、局部有透光现象等， 但这些征象很容易被忽视。 目前内固定材料 种类繁多，器材标准尚不能完全统一，如果 没有专用器械，可能造成内固定物取出困难， 应做好充分准备。最后应对再骨折高发的危 险部位进行常规的保护，比如股骨干及前臂 骨干骨折取钢板的患者，应采用支具保护 3 个月，半年内避免运动，依据是绝大多数再 骨折发生在术后3个月以内［1］,仅1组报 告前臂取钢板术后7例再骨折发生于术后平 均6个月。支具可以缓冲对抗有害的剪切应 力，本身就是很好的骨折治疗方法:4］。 那么，金属内固定物是否应该取出呢 ？ 从金属材料性质来讲，目前常用的医用不锈 钢以及钛金属材料都具有很好的安全性能， 钛金属具有更好的生物相容性。值得注意的 是，核磁共振技术在不久的将来会象今天的 CT检查一样逐步得到普及，而不锈钢内固定 物由于妨碍核磁共振检查， 有逐步被淘汰的 趋势。无磁性而生物性能更好的钛金属材料 可能成为未来内固定材料的主流品种。 目前 对体内钛金属材料的临床观察已经有 10年 甚至20年以上的经验积累，大多数保留内 固定物的患者无明显不良反应。 因此许多文 章认为对无症状的内固定患者可不必取出 内固定。但在复杂的人体环境中，这些金属 都潜在金属腐蚀的可能性，部分人可能对金 属钛产生过敏现象。金属内固定物长期滞留 体内的风险到目前为止还没有得到充分的 评价。 从生物力学的角度分析，内固定材料置留体 内会改变骨骼的受力状态，产生应力遮挡和 应力集中2种现象。应力遮挡可能延迟骨折 愈合［3］,产生固定部位的骨质疏松等。应 力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过 渡部位，使该部位承受的应力增加，比如钢 板的两端，髓关节假体或伽马钉的远端等部 位，进而产生疲劳应力骨折:5］。在所有的 骨骼中，股骨承受最大的剪力，股骨钢板或 者伽马钉长期滞留的风险最大， 笔者也曾屡 见股骨钢板周围骨折，因此建议应该取出股 骨的钢板或者短节段髓内钉，但长节段髓内 钉是个例外:6］。尽管其他长骨的钢板固定 也面临类似风险，但风险相对要小得多。 还有一个问题就是儿童骨骼的内固定材料 是否应该取出。从实验的资料分析，内固定 材料至少在1?2年的短期内并不影响骨骼 发育，对骨骼的长粗和长度生长几乎没有影 响。但随着骨骼的生长，内固定材料有嵌入 骨骼，或埋入骨骼的趋势，这是