普外完整病历[借鉴].pdfVIP

住 院 病 历 姓名：张安 单位及职务：工人 性别：男 现 住 址：天心区 年龄：40 岁 入 院 日期：2012 年 3 月 19 日 婚姻：已婚 采 集 日期：2012 年 3 月 19 日 民族：汉 病史陈述者：患者本人 籍贯：长沙 可靠 程 度：可靠 主 诉：反复上腹痛 1 年余，再发 3 天。 现病史：患者 1 年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛， 疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄 疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就 诊于我院，诊断为 “急性胆囊炎 胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持 治疗后，疼痛缓解。此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶 心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。3 天前，患者 再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊， B 超示：胆 囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l ，尿淀粉酶：14039u/l。 为进一步系统治疗，急诊以 “急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症”收住院。患者 自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。 既往史：否认高血压、糖尿病，否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、 青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史。否认药物、 食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。 循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。 消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。 泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。 造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。 神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。 骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。 个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。吸烟 20 年，半包/ 日，已 戒烟一年，平时间有饮酒，量中，已戒酒一年。否认其他不良个人嗜好。 家族史：否认相关家族遗传病史。 家族史：否认家族遗传病，父母体健。 体 格 检 查 T ：36.9℃ P：76 次／分 R：20 次／分 Bp：154 ／95mmHg 一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容， 无贫血貌，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：略黄染、无出血点及蜘蛛痣。 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、 锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。 头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球无突出，睑结膜红润，巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。 鼻：无畸形，无鼻翼扇动及异常分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦区无 压痛。 口腔：无异常气味。唇色红润，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体不大， 伸舌居中，构音正常。 颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，气管居中，甲状腺不大，颈静脉 无怒张。 胸部 胸廓：无畸形及压痛。 肺脏： 视诊：双肺呼吸运动对称。 触诊：触觉语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊呈清音，肺肝界右锁骨中线第五肋间。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。