非因工伤病劳动能力鉴定的申请表.docVIP

非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会 伤（患）者： 张三 性别： 男 年龄： 45 身份证号码： 234567891012354 个人社保号： 6078958 所患疾病： 肺癌 疾病确诊时间： 2013-05-16 所在单位： 深圳市 XXX有限公司 现申请做： （填写实际申请类别） 鉴定。 申请人签名：张三 （或单位盖章） 2014年 03月 15日 申请须知： 1. 非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明 （或解除劳动关系证明） ；□ 申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章 （无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章） ；□ 申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 选择劳动能力鉴定结论送达方式 单位名称： 联系电话： 邮 邮寄地址： 邮政编码： 寄 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 送 邮寄地址： 达 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论 已送达。 □ 申请人签名： 单位盖章： 自 注意事项：⑴ 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市 行 劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； ⑵ 逾期未领取的视为送达； 领 ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 取 135000018989 □ 申请人签名：张三 单位盖章：  第 一 联 社 保 部 门 存 根 非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会 伤（患）者： 张三 身份证号码： 234567891012354 所患疾病： 肺癌  性别： 男 年龄： 45 个人社保号： 6078958 疾病确诊时间： 2013-05-16 所在单位： 深圳市 XXX有限公司 现申请做： （填写实际申请类别） 鉴定。 申请人签名：张三 （或单位盖章） 2014年 03月 15日 第 申请须知： 一 1. 非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明 （或解除劳动关系证明） ；□ 联 2. 申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章 （无单位的需到本人档案所在处盖章， 社 无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章） ；□ 保 3. 申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 部 门 4. 提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 存 根 提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 单位名称： 联系电话： 邮 邮寄地址： 邮政编码： 寄 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 送 邮寄地址： 达 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论 已送达。 □ 申请人签名： 单位盖章： 自 注意事项：⑴ 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市 行 劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； ⑵ 逾期未领取的视为送达； 领 ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 取 135000018989 □ 申请人签名：张三 单位盖章： 非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会 伤（患）者： 张三 身份证号码： 234567891012354 所患疾病： 肺癌  性别： 男 年龄： 45 个人社保号： 6078958 疾病确诊时间： 2013-05-16 所在单位： 深圳市 XXX有限公司 现申请做： （填写实际申请类别） 鉴定。 申请人签名：张三 （或单位盖章） 2014年 03月 15日 第 申请须知： 一 1. 非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明 （或解除劳动关系证明） ；□ 联 2. 申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章 （无单位的需到本人档案所在处盖章， 社 无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章） ；□ 保 3. 申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 部 门 4. 提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 存 根 提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 单位名称： 联系电话： 邮 邮寄地址： 邮政编码： 寄 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 送 邮寄地址： 达 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论 已送达。 □ 申请人签名： 单位盖章： 自 注意事项：⑴ 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市 行 劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； ⑵ 逾期未领取的视为送达； 领 ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 取 135000018989 □ 申请人签名：张三