孤独症儿童发展评估评估表.docx

《孤独症儿童发展评估表》 （试行） - 学年 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 康复机构： 中国残疾人联合会康复部 制 河北省自闭症儿童康复救助中心 填写说明 《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评 估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。（康复训练时间达一学年以上的孤独症 儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。） 《孤独症儿童康复训练效果评估表》 每学年填写两次， 第一次在第一学期结束进行评估， 第二次在学年结束进行评估 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写， 作为孤独症儿童康复 档案留存，以备检查。 目录 孤独症儿童发展评估表 孤独症儿童感知觉评估表 孤独症儿童粗大动作评估表 孤独症儿童精细动作评估表 孤独症儿童语言与沟通评估表 孤独症儿童认知评估表 孤独症儿童社会交往评估表 孤独症儿童生活自理评估表 孤独症儿童情绪与行为评估表 孤独症儿童发展评估记录表 第一次评估 孤独症儿童发展情况剖面图 孤独症儿童情绪行为表现图 孤独症儿童评估结果分析表 第二次评估 孤独症儿童发展情况剖面图 孤独症儿童情绪行为表现图 孤独症儿童评估结果分析表 第三次评估 孤独症儿童发展情况剖面图 孤独症儿童情绪行为表现图 孤独症儿童评估结果分析表 孤独症儿童康复训练效果评估表 孤独症儿童感知觉训练效果评估表 孤独症儿童粗大动作训练效果评估表 孤独症儿童精细动作训练效果评估表 孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表 孤独症儿童认知训练效果评估表 孤独症儿童社会交往训练效果评估表 孤独症儿童生活自理训练效果评估表 孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表 孤独症儿童康复训练效果折线图 、孤独症儿童感知觉评估表 评估次数 第一次 第二次 第三次 评估日期 儿童年龄 岁月 岁月 岁月 评估员 代号 评估范围 评估项目 评估记录 （P、E、F或 X） 参考年龄 备注 第一 次 第二 次 第 次 1 视觉 注视光线刺激 0-6 月 2 注视 注视颜色刺激 0-6 月 3 灵活追视 4-6 月 ★4 视觉 视觉 追视飘动物体 6-12 月 5 追视 追视快速运动物体 12-18 月 ★6 视觉 辨认熟悉人物的面孔 5-6 月  辨认 （如：爸爸、妈妈） 7 辨认自己的影像 12-15 月 ★8 辨认常见物品 12-24 月 9 辨认 1 种颜色 16-20 月 10 辨认 2 种颜色 22-26 月 11 找出两种不同的颜色 35-38 月 12 视觉 记忆 及重 整 指出图形拼块的正确 位置 34-39 月 13 指出动物拼块的正确 位置 34-39 月 14 完成物品拼板 45-49 月 15 完成动物拼图 45-49 月  16 颜色积木配对 45-49 月 17 杯下寻物 58-62 月 18 视觉 对图画感兴趣 20-25 月 19 偏好 表现出使用惯用眼 30-36 月 ★20 母亲叫名有反应 0-6 月 21 听觉 反应 对突发声作出反应 0-6 月 22 听到两侧或身后响 声，头会转向声源 3-6 月 ★23 听觉 听觉 注意 注意声音 0-6 月 24 专心聆听音叉响声 5-6 月 ★25 专心聆听秒表 8-9 月 ▲26 听觉 辨别 别人叫自己名字时会 作出反应，而对其它 名字则没有反应 6-12 月  27 聆听响板声及转向声 源 7-15 月 28 聆听哨子声及转向声 源 7-15 月 29 聆听摇铃声及转向声 源 7-15 月 30 分辨声音的长、短、 强、弱、块、慢 24-36 月 31 分辨生活中和自然界 的各种声音 24-36 月 32 辨听常见的乐器声 36-48 月 33 分辨 2 种以上的铃声 或节奏音 48-60 月 ▲34 触觉 触觉 反应 对东西碰撞身体时， 做出适当的反应 3-6 月 ★35 对 3 种不同触觉刺激 作出反应 0-12 月 ★36 对自己的衣物湿了有 12-24  反应 月 37 触觉 辨别 凭触觉配对物品 24-36 月 38 凭触觉挑选常见物品 24-36 月 39 凭触觉区分轻重 36-48 月 40 凭触觉区分干湿 36-48 月 41 触摸物体的形状 48-60 月 42 触觉 记忆 触摸物体按大、小排 列 60-72 月 43 触摸物体按轻、重排 列 60-72 月 ★44 味觉 味觉 反应 对 3 种不同味道作出 反应 0-12 月 45 味觉 辨别 分辨酸、甜味道 12-24 月  46 分辨咸、苦味道 12-24 月 47 辨别食物的冷热 24-36 月 48 味觉 记忆 辨别各种味道的浓和 淡（如：甜味） 36-48 月 49 辨别食物的软、硬和 滑、粗 48-60 月 50 识别混合味