北京市对比剂使用知情同意书推荐模板.docVIP

北京市对比剂使用知情同意书推荐模板 （北京市医学影像质量控制与改进中心专家组） 近年来采用对比剂进行 CT 和 MRI 增强扫描的数量快速增加，对比剂引发的不良反应时有发生，国内影像界同行对对比剂的临床应用给予了高度重视，并制定了对比剂使用指南 ［1-2］，以期规范对比剂的临床应用。目前，在 CT 和 MRI 增强检查前，需要患者签署“对比剂使用知情同意书” 。但各地区、各医疗机构的对比剂使用知情同意书差别较大，目 前尚无统一格式及内容的专用知情同意书。北京市医学影像质量控制与改进中心针对此问题组成专家组，参考国内外最新对比剂使用指南，结合北京市各大医院对比剂原有知情同意书的内容，经多次研讨推出“对比剂使用知情同意书”模板，以期规范北京市医学影像科对比剂风险告知工作。 第一部分 碘对比剂使用知情同意书患者姓名：×××性别：×× 年龄：×× ID 号：×× 增强 CT 检查需要经静脉注射碘对比剂，目的是为了提高诊断准确性。本科室使用的是非离子型碘对比剂，通常情况下是安全的，但少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能导致不良反应。请认真阅读以下内容。一、使用 碘对比剂禁忌证及需要慎用的情况（一）禁忌证 1.既往在应用碘对比剂中出现中重度不良反应［ 3］； 2.甲状腺功能亢进 尚未治愈者； 3.其他不适于进行增强检查的情况。 （二）需要 慎重使用碘对比剂的情况 1.既往应用碘