2017年第一季度护理文书质控分析报告.docxVIP

word word可编辑 1 1、 交班报告眉栏填写不全 （2项） O word word可编辑 2017年第一季度护理文书质控总结及分析 护理文书存在问题如下： 运行病历： 1、 体温37.5 C,未连测4次，体温大于等于39 C无物理降温标识 （各1项）。 2、 危重患者护理单眉栏填写不全 。 3、 微量血糖检查护士未签名。 4、 入院宣教及评估单责任护士未签名 。 5、 入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。 6、 新入院患者血压填写不规范。 7、 体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。 体温单gd、bid血压漏填（4项）。 终末病历： 1、 吸氧未宣教。 2、 长期医嘱单护士未签名。 3、 临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。 4、 体温单bid血压未填写。 5、 体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。 6、 病历首页责任护士未签名，质控护士人签名。 7、 中药出院带药患者未签名。 8、 皮试时间不正确。 交班报告: 2、 交班报告入院未记录 3、 交班报告抽血未交班 总结： 通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制 控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改 项目 数量 体温单 7 危重患者护理记录单 1 微量血糖检杳 1 入院宣教单 2 入院评估单 6 医嘱单 12 交班报告 3 分析: 护理文书问题多的原因 第二季度护理文书质量控制工作重点 ： 1、 要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查 力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、 严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做 好交班。 3、 加强终末病历质量控制，及时签字。 4、 质控小组及时有效检查做好质控 ，对存在问题问题较多的评估 单空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控 ，作为第二季 度重点检查、质控、改进的内容。 5、 专项督导。 word word可编辑 word word可编辑 措施: 护理文书整改措施 质控护士 护士长