外科完整病历范文(完整)[2].pdfVIP

普外科大病历 姓名：恰马博 住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女 工作单位：无 年龄：43 岁 入院日期：2013 年 10 月 21 日11:20 婚否：已婚 病史采集日期：2013 年 10 月 21 日11:10 籍贯：怒江州福贡县 病史记录日期：2013 年 10 月 21 日14:50 民族：傈僳族 病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块 5 月。 现病史：患者于今年 1 月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿 块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年 5 月初，自觉肿块较前明显增大， 约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗 效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B 超提示：“左乳房均质性肿块， 有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热， 无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦， 食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、