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{档案管理}某某市医疗机构档案范本 奎屯市医疗机构档案资料目录 序号 材料名称 份数 页数 备注 行政许可告知事项 一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。 二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。 三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。 四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。 五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。 六、如要变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。 七、对未取得《设置医疗机构批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。 奎屯市卫生局 医疗机构设置申请收件表 提交人：联系电话：收件人：收件时间：年月日 序号 提交材料清单 份数 备注 1 设置医疗机构申请书 2 申办社会医疗机构可行性分析报告 2.1 设置单位（人）基本情况 2.2 拟设医疗机构主要负责人基本情况 2.3 拟设医疗机构基本情况 2.4 医疗机构诊疗科目申请表 2.5 拟聘人员情况总表 2.6 拟配置仪器设备情况 2.7 选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析 2.8 所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率 2.9 服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响 2.10 污水污物处理方案 2.11 通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况 2.12 资信证明 2.13 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算 2.14 选址建筑平面图、科室设置平面图 2.15 联合办医合同 2.16 卫生行政部门受理意见 3 合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书 4 申请人承诺书 4.1 申请人设置医疗机构具体承诺附表一 4.2 申请人设置医疗机构具体承诺附表二 5 医疗机构名称申请核定表 注：此件一式两份，提交人和收件人各一份，以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。 奎屯市卫生局 设置医疗机构申请书 被申请机关： 设置单位(人)： 地址： 申请核定 内容 类别： 名称： 选址： 所有制形式： 床位(牙椅)： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金(资本)： 其他： 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 设置单位(人)（章） 年月日 申办社会医疗机构 可行性分析报告 申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章） 申办人(负责人)　　　　　　　　　　　　　　（章） 居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期年月日 一、设置单位（人）基本情况 单位（人）名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医未涉及项目不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、个体、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件，A4纸复印） 二、拟设医疗机构主要负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 所学 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历： 提交