乙肝抗病毒治疗-选对方法很重要.docx

乙肝抗病毒治疗，选对方法很重要 点击上方“家庭用药杂志”关注我们 作者：尹有宽 职位：复旦大学附属华山医院感染病科 教授 病例 小张今年 22 岁，数年前检查出乙肝“大三阳” ， 乙肝病毒DNA达8.69 X 10八8拷贝/毫升，肝功能正常，医生 告知不必治疗。但小张的父母到处查找专门治疗乙肝“大三 阳”的医院，并在一家省肝病治疗中心治疗。医生开了多种 “转阴”药物，每周 2 次乙肝基因疗法，经近 2 个月治疗毫 无疗效，却花了五六万元。后又找了一家医院，医生开了恩 替卡韦和注射胸腺肽治疗，小张一家看了说明书，是抗病毒 药，心里踏实了不少。 经过 9 个月治疗， 发现乙肝病毒 DNA 有下降，但 3 年下来，仍为乙肝“大三阳” ，乙肝病毒 DNA 仍在10A4拷贝/毫升上下波动。 耗费大量精力和财力，为何毫无疗效 对于乙肝患者来说，了解抗病毒治疗才是治疗的关键。 我国的《慢性乙型肝炎防治指南》规定抗病毒治疗的适应证 为： 乙肝病毒 DNA 阳性（即大三阳为乙肝病毒 DNA 大于 等于10A5拷贝/毫升、小三阳为10A4拷贝/毫升），同时谷丙 转氨酶达到或高于正常值上限 2 倍。 ①如有中度炎症或纤 维化，以及 40 岁以上乙肝病毒 DNA 阳性者，谷丙转氨酶异 常即可抗病毒治疗，但需要排除脂肪肝等原因引起的转氨酶 升高。 ②肝硬化者只要检查到乙肝病毒 DNA 就可进行抗病毒 治疗。 ③当谷丙转氨酶正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较 低，抗病毒治疗疗效极差甚至无效，此时不必治疗，尤其是 年轻人，如 B 超没有大问题，不能贸然使用核苷（酸）类似 物。 乙肝病毒是人体长期携带的病毒，难以清除，主要原因 是乙肝病毒基因已经与患者肝细胞中的基因发生了整合，并 有复制乙肝病毒的模板（称为 cccDNA ），该模板难以清除， 所以乙肝病毒也难以清除。现有的各种抗病毒药物对这种整 合型的乙肝病毒均无清除能力。 受利益的诱惑，一些不正规的医院会通过各种广告形式 吸引乙肝、丙肝患者，使用没有科学依据的治疗方法或是过 度治疗，不但让患者花费巨大，且毫无疗效。 已服抗病毒药物近一年，治疗无效，需要停药吗 此种情况下有两个选择，一是继续使用恩替卡韦抗病毒 治疗，不过今后疗效估计仍然不佳；另一种方法是停药观察, 但有一定风险，即等到谷丙转氨酶上升到正常值上限2倍（最 好3?5倍以上），再次重新抗病毒治疗。 停药后需要先在3?4周内检査定量乙肝两对半、乙肝 病毒DNA和肝功能1次，一般停药后乙肝病毒DNA滴度 越来越高，这是正常现象，不必害怕，但如发现谷丙转氨酶 上升（少数患者不到一月后上升很高），则必须7~10天检 查一次肝功能。如发现谷丙转氨酶已经接近正常值上限或稍 高于正常值上限，可每周检查肝功能一次，以免时间太长， 致使谷丙转氨酶上升太高或者出现黄疸。 再次抗病毒治疗开始后早期每2?4周检查一次肝功能, 尽量不使用降酶药，可使用一些保肝药如易善复等，如上升 明显，可使用保肝降酶药。但是一旦总胆红素上升，就必须 使用退黄药。 小张听从了医生的分析，决定停药检查。停药两个月后, 检查报告显示乙肝病毒DNA为6.87 X 10A7拷贝/毫升，肝功 能正常。医生告知暂不必用药，定期随访即可。又过了 2周, 检查肝功能仍然正常，但乙肝病毒DNA达到4.72X 10人8拷 贝/毫升，乙肝两对半定量检查示乙肝表面抗原为 4.6 万 IU/ 毫升，乙型肝炎e抗原为1492.51 S/C0。停恩替卡韦半年后， 检查乙肝病毒 DNA为3.51 X 10八8拷贝/毫升，肝功能正常。 乙肝表面抗原和乙型肝炎 e 抗原高， 对病情有影响吗 年轻患者的乙肝大三阳一般表面抗原和 e抗原滴度都较 高，尤其是免疫耐受期的患者，尤为明显，而他们大多肝功 能正常，肝、脾 B 超没有问题，此时乙肝病毒 DNA 复制滴 度也很高，不能反映病情的轻重。如 40 岁以上患者的乙肝 大三阳和e抗原滴度也是这么高，则将来容易发生肝硬化和 肝癌，应每年数次定期检查。 停药半年没有发病，后面还要治疗吗 患者曾经有过一年抗病毒治疗，停药后没有发病，说明 当时处于免疫耐受期，以后需要定期随访。为了抓住抗病毒 治疗机会，最好结合以下建议进行检查： 1. 乙肝病毒 DNA 和转氨酶检查， 是为了尽早抗病毒治 疗 ； 甲胎蛋白和肝、脾 B 超，可以观察有无肝硬化和肝 癌。只有乙肝病毒 DNA 阳性，同时谷丙转氨酶上升达以上 标准，才可以进行抗病毒治疗。 2. 在停药过程中， 一旦发生病情变化， 应及时缩短检查 时间 病例发展 小张停药一年后，期间除为乙肝大三阳，乙 肝病毒 DNA 高滴度外，肝功能一直正常。但一个月前小张 参加聚会喝了很多酒，最近发现尿黄，两周后到医院检查乙 肝病毒DNA为3.63 X 10八7