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保健院 --- 创建健康促进医院
门诊患者健康需求评估单
主诊医师
初步诊断
评估日期
一、患者基本信息
姓名
年龄
性别
职业
联系方式
1.
您的文化程度是：初中以下（
）高中（
）大学以上（
）
2.
您的婚姻状况是： 未婚（
）已婚（
）离异（
）丧偶（
）
3.
您的营养状况是：正常（
）偏胖（
）偏瘦（
）
4.
您的吸烟状况是： 无（
）有（
）年数（
）数量（
）
5.
您的饮酒状况是： 无（
）有（
）年数（
）数量（
）
6.
您的经济状况是：好（
）中（
）差（
）
7.
您的宗教信仰是：无（
）有（
）
8.
您以前患过什么病？没有（
）有（
）疾病名称（
）
9 . 您对目前疾病了解吗？了解 （
）部分了解（
）不了解（
）
二、健康促进需求评估
（1
）疾病的预后：知道（
）不知道（
）
（2
）是否需要长期服药：知道（
）不知道（
）
（3
）所服药物副作用：了解（
）不了解（
）
（4
）门诊随访时间：知道（
）不知道（
）
三、健康促进需求建议或干预措施
1 ）遵医嘱按时服药，少服或漏服药物会增加病情复发的可能性。
2 ）家属应妥善保管药物并监护病人服药，注意用药后的药物副反应。
3 ）定期复查血常规、心电图、肝、肾功能、血糖、血脂等。
4 ）病人有失眠或不愿服药等现象应及时就医。
5 ）养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，忌烟酒，少饮浓茶。
6 ）病情稳定，每 1-2 月至少复诊一次。
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