病历书写规范学习资料.pptVIP

现 病 史 内容包括： 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。 现病史时间与主诉时间应一致。 入院记录 患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 最新.课件 * 最新.课件 最新.课件 病历书写基本规范 最新.课件 * 病历书写 最新.课件 * 内 容 一 病历书写基本要求 最新.课件 * 病 历 是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。 病 历 最新.课件 * 病 历 病历书写 门诊病历首页 病历 记录 化验单 医学影像检查资料等。 住院病案首页、住院病历、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告）、 医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 门（急）诊病历 住院病历 最新.课件 * 病历书写基本要求—1 基本要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历