江苏省住院病历质量评定标准2016版本.docxVIP

江苏省住院病历质量评定标准 （ 2016 版） 科室： 患者姓名： 病案号（住院号） ： 经治医生： 扣 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分理由 分 （ 1 ）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重 要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （ 2 ）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （ 3 ）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写 1 处 不完整 （ 4 ）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、 1/ 项 有错字和漏字、单位符号书写不规范等 （ 5 ）使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历 重度缺陷 基 本 （ 6 ）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院 规 则 记录、首次病程录 重度缺陷 （ 7 ）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、 出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/ 项 （ 8 ）其他各项记录未按规定时限完成 （除外 31 条内容） 2/ 项 （ 9 ）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/ 项 （ 10 ）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/ 项 （ 11 ）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病 2/ 次 历打印的纸质病历手工签名 （ 12 ）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷， 出院次要 2/ 项 诊断遗漏或填写有缺陷 病 （ 13 ）出院主要诊断选择错误 5 案 （ 14 ）药物过敏栏空白或填写错误或漏填 2 首 页 （ 15 ）手术操作名称填写不规范或漏填 3/ 项 （ 16 ）疾病诊断、 手术及操作编码填写不完整、 不准确、 2/ 项 缺编码员签名 （ 17 ）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （ 18 ）主诉与现病史不相关、不相符 5 （ 19 ）现病史中发病情况、 主要症状特点及其发展变化、 2/ 项 伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 住 病 （ 20 ）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 院 史 （ 21 ）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器 病 1/项历 疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史 等） （ 22 ）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗 1/ 项 漏与诊治相关的内容，记录不规范 体 （ 23 ）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 1 / 4 格 （ 24 ）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性 3 检 体征 查 （ 25 ）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别 诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病 2 历） （ 26 ）诊断 不确切，依据不充分 重度缺陷 诊 （ 27 ）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊 2/ 项 断 断 （ 28 ）其它主要疾病误诊、漏诊 5 （ 29 ）首次病程记录 缺 病例特点、 拟诊讨论 （入院诊断、 诊断依据及鉴别诊断） 、或 诊疗计划空洞无针对性、无 3/ 项 主治 及以上医师审签等 （ 30 ）对待诊、 待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论 （诊 10 断依据及鉴别诊断） （ 31 ）主治医师或上级医师首次查房记录未在 48 小时 内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病 重度缺陷 人进行重点检查、分析讨论及审签 （ 32 ）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危 重、疑难病例进行的病史补充、 查体新发现、 病情分析、 重度缺陷 进一步诊疗意见及审签 （ 33 ）未按照规定书写各级医师查房记录 3/ 次 （ 34 ）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评 3 估记录 （ 35 ）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 3/ 次 （ 36 ）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记 5 病 录 程 （ 37 ）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 记 （ 38 ）缺会诊记录或会诊记录不规范 2 录 （ 39 ）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （ 40 ）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （ 41 ）缺重要治疗措施的记录 3 （ 42 ）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输 血 成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无 5 输血不良反应记录 （ 43 ）已输血病例中缺输血前9 项检查报告单 或 化验结 5 果 （ 44 ）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （ 45 ）抢救记录书写不规范 3 （ 46 ）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记 3/ 项 录不 完整 （ 47 ）住院 30 天以上病例缺大查房记录、评价分析记 3/ 次 录 2 / 4 48 ）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅 有床位医师和主持者发言记录， 缺记录者签名及主持人 重度缺陷 审签 （ 49 ）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的