儿科学 休克（东方儿科）.pptVIP

感染性休克临床表现 * 正常心率范围 —心动过速 超出相应年龄正常心率上限 婴儿心率200次/分，儿童心率180次/分，可能危及生命 —心动过缓 低于相应年龄正常心率下限 伴低血压或循环血量减少，预示将发生心跳骤停 感染性休克临床表现 * 脉搏 中央—股动脉、肱动脉、颈动脉 外周—桡动脉、足背动脉 外周脉搏减弱、消失→中央脉搏减弱（非常危险的信号）→心跳停止 中央搏动 外周搏动 感染性休克临床表现 * 皮肤灌注 四肢温度：手足凉、湿冷→手臂/腿部/躯干皮肤变凉 毛细血管充盈时间（需考虑环境温度）:CRT2s 肤色 —红润 —花纹 —苍白 —青紫 感染性休克临床表现 * 脑血流灌注不足： 肌张力下降、惊厥、瞳孔扩张、意识改变 A – 清醒(Awake) V – 对声音有反应(Response to Voice) P – 对疼痛有反应(Response to Pain) U – 无反应(Unresponse) 感染性休克临床表现 * 尿量减少 肾脏血流灌注→肾血流量→肾小球滤过率→尿量↓ (正常 1-2ml/kg/h) 反映重要器官血流灌注 感染性休克临床表现 * 血压：各年龄组正常血压 第五百分位 年龄 收缩压(mmHg) 0-1月 60 mmHg 1月-1岁 70 mmHg 1岁 70+(2×年龄) mmHg 10岁 90 mmHg 血压与脉搏关系 感染性休克诊断 * 感染诊断 感染源（病灶）：临床表现、影像学检查、实验室检查 病原：体液培养、病原学检测 炎性指标 炎性指标： -白细胞增多（12×109/L ） -白细胞减少（4×109/L） -白细胞计数正常，未成熟白细胞?10% -血浆C反应蛋白水平（CRP）?正常值2个标准差 -血浆前降钙素水平（PCT） ?正常值2个标准差 感染性休克诊断 * 休克代偿期(早期) 心率加快 皮肤：CRT＞2s、四肢湿冷、皮肤花纹 脉搏：外周搏动减弱或消失 肾脏：尿量减少 意识：烦躁不安、焦虑 感染性休克诊断 * 休克失代偿期(后期) 中央(近端)脉搏弱 意识/反应丧失 尿量减少→无尿 低血压 心率减慢 感染性休克治疗 * 氧输送 心输出量 动脉血氧含量 心率 每搏输出量 前负荷 后负荷 心肌收缩力 血红蛋白 1.34 动脉氧饱和度 正性肌力药物 液体复苏 血管扩张剂 升压药 输血 供氧达到 最佳氧合 = 正常pH、pCO2和体温的情况下 × × × 感染性休克治疗(1) * 打开气道并保持气道通畅 氧疗：鼻导管或面罩或头罩高流量供氧→无创通气→气管插管机械通气（采用肺保护通气策略） 早期插管：由于婴儿、新生儿肺功能残气量低 体位：低血压时应平卧后将双足抬高于身体水平，病情稳定时应保持最舒服的体位 感染性休克治疗(2) * 液体复苏（扩容） 首先等渗晶体液 20ml/kg (≥5~10min) 评估灌注(HR、BP、P、CRT）无改善?第二、第三次液体10~20ml/kg快速推注；通常最初1h需≥40-60ml/kg 需要更多晶体液复苏时易致水肿，建议应用白蛋白或血浆 严重溶血性贫血不伴低血压时先输血优于输晶体或白蛋白 不推荐应用羟乙基淀粉液体复苏 液体复苏后仍为休克，需要正性肌力药物或升压药 血管通路建立：2条静脉(IV)、骨髓腔通路(IO) 感染性休克治疗(3) 血管活性药物：容量负荷足够、液体复苏难以纠正的休克 根据血流动力学状态 低排高阻型休克：心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常——正性肌力药物加用扩血管药物 * 正性肌力药物 多巴胺 5-9μg/kg/min(中剂量) 多巴酚丁胺 5-9μg/kg/min 肾上腺素 0.05-0.3μg/kg/min(小剂量) 扩血管药物（短效） —硝普钠 1-8μg/kg/min 强心扩血管药物： —磷酸二酯酶抑制剂：米力农 —钙增敏剂：左西孟旦 感染性休克治疗(3) 血管活性药物：容量负荷足够、液体复苏难以纠正的休克 根据血流动力学状态 高排低阻型休克：心输出量增加、外周血管阻力降低、血压下降——去甲肾上腺素 * 升压药 去甲肾上腺素 0.05-1