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惠州市特殊学校新生入学面试评估表 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 出生日期 学 临床诊断 诊断时间 年 月 日 生 贴照片 诊断机构 资 户籍 所在地 料 现居住 家庭电话 地址 家庭成员 联系电话 家 父亲姓名 母亲姓名 庭 其他成员 情 语言环境 普通话（ ） 地方方言（ ） 况 主要 父母（ ） 爷爷奶奶（