药品经营许可证开办的审批表.doc

公示 情况 许 可 登 记 事 项 内 容 发 证 部 门 审 批 意 见 档案编号： FZ 《药品经营许可证》开办审批表 公示时间 公示形式 公示结果 自: 年 月 日至 年 月 日 市局网站 无异议 企业名称 注册地址 仓库地址 药店类别 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 证 号 许可证流水号 有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 现场检查合格，公示期满无异议，符合开办药店标准。 验收意见 监管所意见： 科室意见： 年 月 日 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 注： 1.此表中企业名称、地址、药店类别、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营方 式、经营范围由申请人使用微机制作填写。 2.此表应置于验收材料首页。 XX 大药店验收材料初审转呈单 序号 审查内容 审查结果 页 码 1 开办药品零售企业验收申请表 符合要求 2 企业名称预先核准通知书 符合要求 3 企业负责人的身份证、 学历、执业资格或职称证明原件与 符合要求 复印件是否一致，个人简历、聘书是否真实 4 质量负责人的身份证、 学历、执业资格或职称证明原件与 符合要求 复印件是否相符，个人简历、聘书是否真实 药学技术人员的身份证、 学历、执业资格或职称证明原件 5 与复印件是否相符，个人简历、聘书是否真实；执业药师 符合要求 是否已注册 质量负责人在职在岗证明 （离职证明、 劳动合同原件与复 6 印件是否一致 符合要求 7 企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》 符合要求 第 76 条、第 83 条规定情形的说明 8 质量管理文件目录 符合要求 9 营业场所、仓储设施、设备目录 符合要求 10 拟设营业场所平面布置图及房屋产权或使用权证明原件 符合要求 与复印件是否一致； 11 申报材料真实性保证声明 符合要求 12 上述复印件是否注明“与原件相同”并签字或盖章 符合要求 初审情况： 上述材料齐全， 情况属实， 符合开办城区处方药 区县局意见： 店标准。 同意上报 初审人签名： 分管局长意见： （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注： 1.此表由区县局使用微机制作、填写（签字、盖章除外） ，应对照标准进行审查，符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求” ，根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容，但要符合许可标准要求。 2.此表应置于材料第二页。 2 编号： 开办药品零售企业 验 收 申 请 表 企业名称： 联系人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 3 填 表 说 明 一、表中的企业基本情况由企业负责填写。 二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部 门各一份。 三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 四、本表所附相关材料均用 A4 纸打印，标明目录及页码并装订 成册。 五、“申请人”包括法人和自然人。 4 企业基本情况 企业名称 药店类别 注册地址 邮政编码 仓库地址 经济性质 拟经营药品 处方药、 非处方药： 中成药、 中药饮片、 化学药制剂、 抗生素制剂、 生化药品、 类别和范围 生物制品（除疫苗）。 人员情况 姓名 性别 年龄 学历 执业资格∕职称 从药年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 药学技术人员 药学技术人员 联系人 电 话 邮政编码 营业面积 营业场所 2 设施设备 （ m） 2 总面积 常温库 阴凉库 冷藏库 仓库面积（ m） 仓储设施设备 需提交材料： 药品零售企业验收申请报告； 开办药品零售企业验收申请表； 《淄博市食品药品监督管理局同意开办药品经营企业批件》复印件； 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件； 企业负责人、质量负责人、药学技术人员的学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历、聘书； 6. 质量负责人在职在岗证明（离职证明、劳动合同复印件） ； 7. 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第 76 条、第 83 条规 定情形情况说明； 企业质量管理文件目录； 营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明； 营业场所、仓储设施、设备目录； 申报材料真实性保证声明。 注：此表由申请人使用微机制作、填写，根据本单位情况，可适当增删项目及内容。上述材料复印件（须注明“与原件相同” ）、微机打印件应签字或加盖公章。 5 申报材料真实性保证声明 企业名称 申请人姓名 及身份证号码 申 报 材 料 目 录 保 证 及 承 诺 事 项  药品零售企业验收申请报告； 开办药品零售企业验收申请表； 3.《淄博市食品药品监督管理局同意开办药品经营企业批件》 复印件； 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件； 企业负责人、质量负责人、药学技术人员的学历、执业资格或职称 证明复印件及个人简