2018新版护理文书书写规范ppt课件及实例【创意版】.ppt

四、护理安全评估单 压疮风险评估表 导管意外危险评估表 跌倒（坠床）风险评估 最新.课件 * 1 压疮疮面情况用红色水笔在图形中将数字圈出。 2 Braden评分表在分数处打勾，最后写出评估总分。 3 护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。 4 符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的不填。 5 需要再次评估的在压疮防治监控记录内记录，干预计划及护理措施填写第1页护理措施内容编号。 6 护理部随访记录由护理部填写。 7 出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。 注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息） 压疮风险评估报告表填写说明 最新.课件 * 新导管意外评估表 最新.课件 * 新跌倒（坠床）风险评估表 最新.课件 * 四、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 适用于所有病重、病危患者，手术患者以及病情发生变化、心电监护等患者。 电子护理记录单，以简化、实用 原则。 最新.课件 * 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名 最新.课件 * 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等； 填写事项 最新.课件 * 3、吸氧 单位：升/分（L/min） 病情观察栏内详细记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。 面罩吸氧 最新.课件 * 4、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。 最新.课件 * （2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。（汗液） 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于相应栏内。 最新.课件 * 5、瞳孔 单位：mm 直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。 “对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失（＋＋、＋、－）。 最新.课件 * 6、皮肤情况 皮肤——正常 出现异常情况—— 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。 最新.课件 * 7、管路管理 管道护理——通畅 管道护理——堵塞、脱落 在病情观察栏内根据患者 置管情况填写相应置管名称 如：静脉留置、导尿管、引 流管等。具体描述异常情况。 最新.课件 * （3）注意： 1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，不需要划线标识。 2）次晨7时总结24小时（7：00-7：00）出入液量，然后记录在体温单上。 不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。 最新.课件 * 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 内容包括： 楣栏 一般项目栏 体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏 最新.课件 * （一）楣栏 内 容 姓名 入院日期 科室 床号 住院号 填写要求 填写整齐，用蓝黑钢笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示。 最新.课件 * （二）一般项目 住院日数 手术/分娩后日数 日期 内 容 最新.课件 * 住院日数 1 2 3 4 5 6 7 后日数 0 1 2 3 4 日期 2010-12-26 27 28 29 30 31 2011-1-1 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院 住院日期首页第一日需填写年—月—日 跨年及跨年度第一日需填写年—月—日 跨月的第一日应填写月—日 最新.课件 * 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写10天，如进行了第二次手术，则第二次手术的天数从0计起。 住院日数 8 9 10 11 12 13 14 后日数 8 9 10 0/2 1 2 日期 3-26 27 28 29 30 31 4-1 最新.课件 * （三）体温、脉搏绘制栏 最新.课件 * 1 40℃以上420C以下填写内容 现在 过去 死亡—四时五分 急诊手术入院—四时十分 转入—三时十分 分娩—二时十分 出院—十时十分 手术—十时 入院—