住院患者护理记录单新.docx

.专业 .专注 . 医院住院患者护理评估单 科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 一般资料 主管医生 ： 评估护士 ： 收集资料时间 ： ______________________ 资料来源 ： 病人 亲属 其他 入院方式 ： 步行 扶行 轮椅 抱入 担架 背人 平车 其他 ______ 职 业： 干部 工人 农民 学生 个体 其他 文化程度 ： 大学 高中 初中 小学 文盲 其他 目前服用药物 ： 无 有： ____________________________________________________ 过敏史 ： 无 有：药物 食物 _________________________ 其他 ______________________ 生活状况及自理程度 1、饮食 基本饮食 ： 普食 禁食 流质 半流质 食 欲： 正常 增加 下降 鼻饲 2、睡眠 正常 入睡困难 睡后易醒 失眠 3、排泄 大便 ： 正常 腹泻 失禁 便秘 其他 小便 ： 正常 尿频 失禁 潴留 其他 4、烟酒嗜好 吸烟 ： 无 偶尔 经常 饮酒 ： 无 偶尔 经常 酗酒 5、活动 自理 ： 全部 障碍 ( 进食 洗漱 穿着 如厕 ) 协助 活动能力 下床活动 卧床 ( 自行翻身 不能自行翻身 ) 良好 . word 可编辑 . .专业 .专注 . 心理社会方面 1、情绪状态 ： 平静 焦虑 易激动 恐惧 2、住院经费 ： 自费 医疗保险 ( 区 市 ( 职工 居民 异地 ) 新农合 ) 医疗合作 3、宗教信仰 ： 无 有 4、社 交： 希望与更多人交往 语言交流障碍 不愿与人交往 体格检查 1、生命体征 T____℃ P____次 / 分 R_____次 / 分 BP ___________mmHg 身高 cm 体重 kg 2、神经系统 意识状态 ： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达 ： 清楚 含糊 言语困难 失语 未能表达 3、面部表情 自然 急性病面容 苦笑面容 痴呆面容 慢性面容 4、皮肤状况 皮肤湿度 ： 正常 干燥 潮湿 多汗 完整性 ： 完整 皮疹 出血点 擦伤 其他 _____________________________________ 。 褥疮 ： 无 有 ( Ⅰo Ⅱo ⅢoⅣo 不可分期 ) 部位 /范围 。 水肿 ： 无 有 ( 全身 双下肢 颜面 其他 ： _________) 5、消化系统 恶心 呕吐 量： 颜色： ___________ 无特殊 嗳气反酸 腹泻 便秘 腹胀 腹痛 ： 部位 / 性质 ____________________ 。 5、呼吸系统 呼吸规则 呼吸困难 ： 轻 中 重 咳嗽 咳痰：性质 颜色 量 ____________ 6、循环系统 心率： 规则 不齐 (心率 次 /min) . word 可编辑 . .专业 .专注 . 7、认知 / 感受 疼痛： 无 有： 部位 _________ __性质 __________________ 视力： 正常 视物不清 失明( 左 右 双侧) 听力： 正常 弱听 耳聋( 左 右 双侧) . word 可编辑 .