地热井矿泉水井打井申请表及填写说明.docxVIP

地热井、矿泉水井打井申请表及填写说明 申请 单位 （人） 单位名称 按照营业执照填写 单位代码 按照组织机构代码 单位地址 天津市 区 道（路、街）号 法人代表或 负责人 按照实际 办公电话 座机号 移动电话 手机号 申请人 办件人姓名 身份证号码 身份证号 移动电话 手机号 代理人 代理人姓名 身份证号码 身份证号 移动电话 手机号 E-mail 电子邮箱 邮政编码 邮政编码 基 本 情 况 项目名称 按实际填写 区（县） 路 号 井位 按实际填写 区（县） 路 号 X坐标 按照施工设计或论证 Y坐标 按照施工设计或论证 开凿 要求 水量（吨/小时） 按照施工设计或论证 r温度（C） 按照施工设计或论证 其它 地热 用途 建筑 采暖 口普通住宅节级住宅□公共建筑口写字 楼 口工业建筑 □其它 面积 按照实际 珠合 利用 口生活热水 口医疗保建 □游泳池 口生产矿 泉水 口工业用水 口农业及养殖业用水 □其 它 规模 按照实际 户 （或人次/年 或m 3） 回灌 口是 □否 按照实际打钩 对上述有关事项 的补充说明 申请人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假， 将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。 申请单位（人）：（签章） 法人代表： 年 月 日 报送文件及图纸： 施工设计或可行性论证报告； 比例尺为1:2000的井位平面位置图。 行政许可中心编号: 申请日期： 年 月 日 天津市国土资源和房屋管理局 制表