医保政策宣传栏[整理].pdfVIP

城镇居民基本医疗保险政策 医疗服务管理 一、认真核实参保人员的身份，执行省、市医保中心的有关规 定，参保人员住院信息及时在护理一览表上及 HIS 系统中予以标识 （如省、市、县、异地医保所属地）。发现问题应及时通知医保中心， 并拒绝进入医保系统。办理住院手续时将 《医保手册》交医院护理 部保管，以备医保中心进行核查。医院不得出现 “挂床住院”违规 行为。 二、参保人员两次住院间隔时间不得少于 28 天（急诊入院、正 常转诊、肿瘤放化疗除外）。医院不能要求参保人员在住院期间到门 诊或另设自付帐号交费。不得以医保中心指标控制为由，将未达出 院标准病人催赶出院或自费住院，不得因其降低医疗服务质量。 三、医院必须严格管理好参保病人的住院治疗，不得出现 “冒 名顶替住院”虚编医疗文书或其它弄虚作假等违规行为。 四、因医疗技术和设备条件限制需转上级医院就诊时，医院及 时办理病人出院结帐手续，按相关医保规定办理转院手续。 五、医院应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使 用部分或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项 填写 《医疗保险病人自费项目同意书》，并向患者及家属解释清楚， 签字确认后方能使用。要求超标准提供医疗服务的参保患者，签字 承诺超标服务费用完全由个人承担，医保部门可不纳入医疗费用总 额控制范围。 六、严格掌握各项化验和检查的适应症，不得将一些不必要的 检查和特殊项目列为常规检查。 七、合理检查、合理用药、合理治疗。化验检查、用药和治疗 都应在病程记录中说明，并有结果分析。做到 “住院费用四吻合”。 八、参保人员下列情形引起伤病就医所发生的医疗费用不列入基 本医疗保险基金补偿范围： （一）、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒； （二）、交通、医疗事故； （三）、整形、整容； （四）、出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用； 　 （五）、未经批准在非指定的基本医疗保险定点医疗机构就医的； （六）、超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务 施范围和支付标准的； （七）、其他违法行为导致伤、病、残的。 城镇居民基本医疗保险政策问答 1、城镇居民基本医疗保险的参保对象有哪些？ 答：我市境内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的非从 业城镇居民，包括少年儿童、在校学生和其他非从业城镇居民。 2、什么是起付标准（起付线）？ 　 答：起付标准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统 筹基金才开始支付部分费用的起点标准，即起付线。 3、城镇居民参加基本医疗保险时间怎样规定？ 答：参保城镇居民一个保险年度内享受医疗保险待遇起止时间 为：在校学生为 9 月 1 日至次年8 月 31 日；其他人员为1 月 1 日至 12 月 31 日。中途首次参保缴费的，从办理手续次月起开始享受医 疗保险待遇；短保续保的，从办理续保手续 3 个月后开始享受医疗 保险待遇。 4、参保居民医疗费用报销需要哪些手续？ 答：参保城镇居民住（转）院医疗费用报销时应备齐医疗保险 证、税票复印件、住（转）院审批表、住院发票、费用清单、药品 清单（专业处方）、出院小结等；门诊大病医疗费用报销时需备齐 医疗保险证、发票和处方等到医保局或医保局指定的结算窗口办理 报销手续。 参保病人就医流程 参保人凭 《保险手册》到定点医 疗机构 ↓ 门诊就诊（急诊） ↓ 医生首诊 患者符合住院指针 ↓ 开出住院证明 ↓ 医保科确认身份及相关相息 查询