《机动车驾驶证申请表》.docxVIP

□本人申请□监护人申请□委托代理申请 代理人 /监护人姓名住址 机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 申 姓名 请 人 身份 信 证明 息 名称 住所 地址 联系 地址 联系 电话 申 申领 □初次申领 请 □增加准驾车型 业 务 □持军警驾驶证 种 □持境外驾驶证 类 换证 □有效期满 补证 □转入 注销 □达到规定年龄 □自愿降低准驾 □身份信息变化 □证件损毁 □补证 □注销 申请 方式 委托 代理  档案编号 性别 出生日期 国籍 号码 照片 号码 邮政编码 申请的准驾车型代号 现准驾车型代号 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项： □军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证 所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号 初次领证日期有效期截止日期 有效期截止日期 有效期限 转入原因 □户籍迁入□来本地居住 原驾驶证档案编号 现准驾车型 申请的准驾 代号 车型代号 变化事项 变化后内容 原因 本人签字：年月日 身份证明 号码 申 机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 告 一、 器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆 的 义 系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 务 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 和 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 内 四、