体检表样表[共2页].docVIP

PAGE / NUMPAGES 健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公单） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助检查结果 胸片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝效用 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 　　　 ②一般或较弱 　　　 ③有慢性病 ④传染病传染期 　　 ⑤精神病发病期 　　 ⑥身体残疾 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 知识改变命运