医疗质量及安全学习管理考核标准临床科室医疗质量控制实施方案.docx

文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 兴国县第二医院 医疗质量与安全管理考核标准 （临床科室部分） 医疗质量与安全是医院管理的核心。为进一步加强内涵建设，提高 医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安 全，充分发挥医疗核心制度的作用，达到持续改进的效果。特制定本方 案，望各科室认真执行。 具体内容如下： 一、临床科室核心制度考核细则（见附件 1） 二、病历质量评估标准（见附件 2）： 运行病历质量按照中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质 量评估标准》（见附件 2）进行检查，绩效考核按“兴二医院字【 2009】 51 号”文件及 2011 年 4 月 8 日的补充通知规定执行。 归档病历：病历归档到病案室后发现病历项目归档不完整，每项扣 1 分。 三、医患纠纷评价标准：（见附件 3） （1）考核方法：每月考核一次。 （2）奖罚方法：扣科室绩效分，整年无扣分的奖励 1000 或 2000 元。 附件 1 兴国县第二医院临床科室规章制度考核细则 质量考核内容及标准（科室绩效分） 评分方法 扣分 核心制度 （一）首诊负责制 7 分 1. 是否推诿病人 发现推诿病人扣 2 分□ ； 2. 危重病人是否派专人护送 危重病人转科转院未派专人护送扣 2 分□ ； 3. 执行是否到位 执行不到位，每次扣 2 分□； 4. 是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣 1 分□ ；责任人： （二）三级医师查房制度 4 分 1. 是否入院 48 小时内完成主治医师首次查 查病历未按时完成三级医师分别扣住院医师、主 房， 72 小时内完成首次科主任或副主任医 治医师 1 分□ ，科主任或副主任医师扣 1 分□； 师查房 2. 查房是否规范 查房不规范扣 1 分□ 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . 3. 疑难、危重患者住院期间是否有科主任 无科主任（副主任医师）查房记录扣 1 分□ （副主任医师）查房记录 （三）疑难病例讨论制度 6 分 1. 是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣 1 分□ 2. 是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣 1 分□ 3. 讨论记录是否规范（未记录发言人具体 讨论记录每例扣 1 分□ 意见、讨论无总结意见、有无记录医师签 名等） 4. 疑难病例讨论的人员应有三级医师，根 每缺一级医师参加每例扣 1 分□ ，缺少相关科室 据疑难病例情况，应有相关科室人员参加 人员参加的每例扣 1 分□ 的 5. 讨论记录本记录的内容与病历是否一致 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣 1 分□ 6. 讨论记录每季度不少于 1 次记录 讨论记录少于 1 次扣 1 分□ （四）会诊制度 5 分 1. 是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣 1 分□ 2. 是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 未带回会诊邀请单扣 1 分□ 3. 院内急会诊是否在 10 分钟内到场，常规 未按规定时限完成扣 1 分□ 会诊是否在 48 小时内完成 4. 会诊记录不规范（会诊记录项目填写不 记录不规范，每项扣 1 分□ 全、病历摘要过于简单、会诊目的不明 确、会诊意见过于简单、缺签名等） 5. 邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 1 分□ （五）危重患者抢救制度 9 分 1. 抢救是否规范 抢救不规范扣 1 分□ 。 2. 危重病人抢救登记本是否有漏登或有登 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记 记病历中未记录 录，每项扣 1 分□ 3. 病危通知书内容不规范或未书写 病危通知书内容不规范扣 1 分□ ，无通知书扣 2 分□ 4. 抢救设备是否处于应急状态 未处于应急状态的，每例扣 2 分□ 5. 有无备用的抢救药品或抢救药品是否已 无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣 2 分□ 过期 6. 医务人员对危重患者抢救预案掌握情况 被抽查的医务人员不掌握或掌握不全的，每例扣 2 分□ （六）手术分级制度 5 分 内容略。 每项不符合要求扣 1 分□ 文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 . （七）术前讨论制度 3 分 1. 三级以上手术术前是否进行讨论 术前未进行讨论扣 2 分□ 2. 术者是否参加讨论 术者未参加讨论扣 1 分□ 3. 术前讨论记录是否规范（无手术适应症 记录不规范每项扣 1 分□ 或手术适应症描述笼统，无针对性；无手 术风险评估或风险估计不足；无手术意外 或并发症、合并症处理预案；无医师签名 等） （八）死亡病例讨论制度 5 分 1. 是否进行死亡病例讨论 未讨论扣 2 分□ 2. 是否按规定时间（患者死亡后