2017年博士研究生体格检查表.docxVIP

表四 中山大学考生体格检查表 （此表请用 A4 纸双面打印） ( 体检医院必须为二级甲等以上医院 ) 网上报名号： 报考院系： 报考专业： 姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否 文化程度 民 族 职 业 籍 贯 考生本人 通讯处 所在单位 名 称 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 裸 眼 右 矫 正 右 矫正度数 视 力 左 视 力 左 矫正度数 眼 彩色图案及编码 其 他 色 觉 眼 病 检 查 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 五 右 公尺 官 耳 听 力 耳 疾 科 左 公尺 鼻 嗅 觉 鼻 及 鼻 窦 疾 病 颜面 咽 喉 部 口腔 唇 门 齿 其他 身长 厘米 体 重 公斤 皮 肤 外 淋巴 甲状腺 脊 柱 科 四肢  半 脱 身 帽 一 照 寸 片 体检医院 骑缝章 医师意见 （签字） 1、眼科 2、耳鼻喉科 3、口腔科 医师意见 （签字） 关节 平跖足 其他 说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取、入学，也将被取消入学资格。 内  血 压 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 肝  毫 米 脉 搏 医师意见 汞 柱 （次 / 分） （签字） 科 腹 部 器 官 脾 其他 化 验 检 查 血常规 肝功二项 尿糖 （要附化验单据） 尿蛋白 胸 部