上海市吕巷中学无烟单位复审基线调查问卷（可编辑）.doc

上海市吕巷中学无烟单位复审基线调查问卷 欢迎参加本次答题 Q1：复审单位 ○上海市吕巷中学 Q2：性别 ○男 ○女 Q3：年龄（岁） ○____________ Q4：身高（米） ○____________ Q5：体重（Kg） ○____________ Q6：文化水平 ○初中及以下 ○高中/中专 ○大专及以上 Q7：在本单位工作年限(年) ○____________ Q8：工作岗位 ○行政人员 ○一线工作人员 ○后勤 ○保安 Q9：健康状况 ○非常好 ○很好 ○好 ○一般 ○差 Q10：过去一个月，您是否在工作单位的以下地点看到有人吸烟、有烟头、有烟具或者闻到烟味？ 是 否 办公室 会议室 走廊 楼梯 电梯 洗手间 大厅 食堂 地下车库 其他 Q11：通常情况下，您每周在工作单位内接触二手烟的天数是？ ○每天都接触 ○平均每周3-4天 ○平均每周1-2天 ○没有 Q12：如果您见到有人在工作单位大楼内吸烟，您会怎么做？ ○上前劝阻 ○认为不对。但不会劝阻 ○无所谓 Q13：过去一个月，您是否在工作单位内看到过禁烟标示或相关宣传 ○是 ○否 ○没注意 Q14：矩阵单选题 是 否 不知道 低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小 吸烟成瘾是一种慢性病 吸烟可导致男性性功能障碍 吸烟可导致中风 被动吸烟可导致冠心病 被动吸烟可导致肺癌 被动吸烟可导致儿童哮喘或呼吸道疾病 被动吸烟可导致新生儿猝死综合征 被动吸烟可导致胎儿早产和低出生体重 Q15：您是否支持工作单位全面禁烟/创建无烟单位 ○支持 ○不支持 ○无所谓 Q16：您的烟龄有多长？ ○0 ○1-5 ○6-10 ○10以上 Q17：您之前尝试过戒烟吗？ ○是 ○否 Q18：您认为戒烟对您很重要吗？ ○不重要 ○有些重要 ○非常重要 ○极其重要 Q19：您对戒烟有信心吗? ○没有信心 ○有些信心 ○非常有信心 ○极其有信心 Q20：您准备好戒烟了吗？ ○没有准备 ○有些准备 ○准备好了 ○完全准备好了 Q21：尼古丁调查统计：自我打分（每颗星分值1分，零分不打星） ○您早