安全生产标准化三级企业免审换证申请表.pdfVIP

附件 2： 企 业 安 全 生 产 标 准 化 评 审 申 请 申请单位： 申请行业： 专业： 申请性质：（免审换证）级别： 申请日期： 年 月 日 一、基本情况 申请单位 单位地址 单位性质 安全管理机构 专职安全 特种作业 员工总数 人 人 人 管理人员 人 员 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班人数 倒班情况 □有 □没有 及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 原取得的安全生产标准化级别：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 姓 名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 本企 业安 全生 产标 准化 成 自评 员 小组 主要 成员 二、企业重要信息 1．企业概况： 2. 三年来本企业重伤、死亡生产安全事故,重大安全生产违法行为和 职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它事项 1.企业是否同意遵守免审换证要求,并能提供免审换证所必需的真实 信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(不实施行政许可的行业企业提供营业执照复印件)； ◇三年来每年的自评报告及自评扣分项目汇总表和备案表； ◇企业未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围 及周边状况未发生不安全变化的说明材料； ◇建立并有效运行安全生产隐患排查治理体系，实现自查、自报、自改的情况 说明。（此项只针对隐患排查治理系统全面开展后实施）； ◇原取得的三级安全生产标准化证书复印件； ◇其他需要提供免审换证的资料。 3.企业自评得分： 4. 企业免审换证申请意见： 法定代表人 (签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 5.镇（街道、开发区）安全生产监督管理部门意见： （情况是否属实） 负责人(签名)：