幼儿园的教育的教育教师的资格申请人员体检标准表格.doc

附件 3 幼儿园教师资格申请人员体检表 姓 名 年 龄 性 别 婚 否 民 族 现 住 联 系 籍 贯 电 话 所 既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 右 右 右 裸 眼 视 力 矫 正 矫 正 视 力 度 数 左 左 左 五 辨 色 力 官 听 力 左 耳 米 右 耳 米 鼻 嗅 觉 鼻 及 鼻 窦 科 口 腔 唇 腭 咽 喉 其 它 身 高 公 分 体 重 公 斤 外 四 肢 关 节 颈 部 科  寸 近 期 免 冠 照 片 （ 加 盖 认 定机 构 骑 缝 印 ） 医 师 意 见 签 名 医 师 意 见 签 名 其 它 血 压 医 师 意 见 心 脏 内 肺 部 腹 部 器 官 科 神 经 及 精 神  签 名 其 它 B 超 检 查 签 名 胸 部 透 视 签 名 化 验 检 查 签 名 （ 乙 肝 、 肝 功 检 测 ） 心 电 图 检 查 签 名 淋 球 菌 签 名 梅 毒 螺 旋 体 签 名 滴 虫 签 名 外 阴 阴 道 假 丝 酵 签 名 母 菌 （ 念 球 菌 ） 体 检 结 论 负 责 医 师 签 字 ： 体 检 医 院 意 体 检 医 院 公 章 见 年 月 日