肺非实性结节处理指南.docx

Fleischner学会肺非实性结节处理指南解读 2005年Fleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南， 现在这些标准广泛应用于临床。 但是，越来越多的临床工作者认识到其在肺非实性结节处理策略方面的局限性， 尤其是缺少 对此类单发或多发结节细节的认识。基于肺非实性结节的定义和 2011 年初由国际肺癌研究 会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)联合公布的肺腺癌的国际多学科分类 标准bJ。结合近年来的有关文献， neischner学会制定了 6条推荐指南，其中3条是关于孤 立性肺非实性结节的， 另外 3条针对多发肺非实性结节。 最后讨论了目前仍存在的需要进一 步研究的争议问题。 该指南是对大量肺非实性结节研究的文献进行系统性回顾总结的结果。 与2005年发布的 关于实性肺结节的处理指南相比有以下区别： (1)该指南没有像以往那样将吸烟者、戒烟者 或从未吸烟者区分开， 原因是尽管吸烟者有更大可能罹患癌症而且往往预后更差， 但仍没有 足够的数据来支持完全基于吸烟史而使用不同的指南。 (2)其他已知的危险因素，包括肺癌 家族史和暴露于潜在的致癌因子中也没有单独区分。 (3)由于 MSCT 的广泛应用，多发肺非 实性结节的检出率日益增多， 因此该指南将多发非实性肺结节纳入其中。 鉴于这些病变更加 复杂，该指南比 2005 版更有弹性，每一个具体的建议都有特定的补充说明。 推荐指南一 孤立的、直径w 5 mm的纯磨玻璃密度结节 (GGNs)不需要CT随访观察。 1．理由： (1)此类病变可能是不典型腺瘤样增生 (atypical adenomatous hyperplasia ， AAH) ，尽 管 AAH 和腺癌之间的关系已有研究报道，但 AAH 恶变需要多长时间仍未知，这些病变随 访几年后通常还是稳定的，而且常常没有任何表现。 (2)研究表明，纯 GGNs 平均倍增时间 超过3— 5年，使监测此类病变的变化更加困难。 (3)在现有技术条件下， 对w 5 mm的GGNs 病变进行准确定量测定非常困难， 病变大小的测量容易受到观察者间和观察者自身变异性的 影响， 可重复性差。 因此， 常规 CT 随访这种病变可能导致结果不确定， 同时浪费医疗资源， 并会给患者带来过量辐射。 2．补充说明： (1)连续 1 mm 图像是监测微小无症状结节增长 的最佳选择，尤其对纯 GGNs。有必要采用连续薄层 CT(1 mm层厚)以确认病灶是否为真实 的GGNs，尽可能避免在厚层图像(通常是5 mm)上将实性结节误以为非实性结节 (图1, 2)。 (2)任何大小的纯 GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯 GGNs 罕见转移性。 推荐指南二 孤立的、直径＞5 mm的纯GGNs，发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是否依然存在； 如果病变仍然存在且没有变化，则每年 cT 随访复查，至少持续 3 年。 1 ?理由：(1)发现病变后3个月进行全胸CT随访基于以下考虑：首先，纯 GGNs和部分实 性结节都可能在短期随访后消失，如病变消失则可以避免患者过长时间的猜疑和焦虑 (图 3， 4)。第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测，例如在黏液型腺癌患者 中就会出现。第三， 如果在发现病变后， 并没有保存其薄层图像， 执行短期随访还可继续获 得薄层图像作为基线。 (2)据 IASLC — ATS—ERS 肺腺癌新分类，大多数此类病变要么被 证实为良性，要么证实为 AAH 、原位腺癌 (adenocarcinoma in situ， AIS) 或微浸润腺癌 (minimally invasive adenocarcinoma ， MIA) ，因此密切监测其形态学细微变化，强调使用 CT 长期随访复查，可避免过度诊断和不必要的手术。 (3)此类表现的病变在形态学上良、恶性 仍有较大的重叠， 目前除了手术切除之外还没有可靠的方法来判断病变的病理特征， 密切监 测可以保证在发现病变后早期识别。 随访中提示恶性的危险因素包括： 病变直径超过 10 mm 和具有肺癌病史。（4）最重要的是，在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的病 变,cT随访造成的时间耽搁对患者预后没有任何不利影响 （图5，6）。 2?补充说明：（1）目前，没有疾病初期使用抗生素的指征。 （2）对该类病灶的准确监测要求 CT扫描技术前后统一。虽然首次 CT检查可能采用5 mm层厚图像重建，随访检查应该包 括连续1 mm层厚图像，并使用低剂量技术。 （3）由于小的纯GGNs在PET上常不显像；而 且此类病变常为局灶性，特别是 ＜1 cm的病变，不太可能发生淋巴结或血行转移，因此 18F 一脱氧葡萄糖（FDG）PET. CT的诊断价