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建设领域拖欠工程款调查表 表 号： 制表机构： 批准文号： 有效期至： 企业名称： 企业法人代码：口口口口口口口口 -口 企业地址： 省 市 县 企业登记注册类型：国有企业 口 集体企业口 股份合作企业口 联营企业 口 有限责任公司 口 股份有限公司 口 私营企业 口 其他企业 口 外商投资企业 口 港、澳、台投资企业 口 资质证书编号： 单位负责人姓名： 单位负责人电话： 统计负责人姓名： 填表人员姓名： 填表人员电话: 报出日期: 建设领域拖欠工程款调查表 表 号: 制表机构: 批准文号： 企业法人代码：口口口口口口口口 -口 有效期至： 工 程 信 息 工程名称 施工许可证号 工程地点 省 市 县 工程类别 政府用房口 房地产口 市政口 医药卫生口 文化体育口 社会福利口 教育口 科技口 工业口 铁道口 交通口 水利口 邮电通讯口 民航口 其他口 工程立项审批部门 合同备案编号 发包人名称 发包人性质 政府机关口 事业单位口 企业口 其他口 工 程 款 工程结算（ 数额（万元: 待结算） 已经发包人认可 口 未经发包人认可 口 01 已结算口 待结算口 工程完工时间 93年以前口 93 — 98年口 98 — 03年口 无法追索口 拖欠工程款数额 （万元） 总拖欠数额 其中政府拖 其中房地产拖欠数额 其中其他拖 欠数安而 4+ 匡 ［有 非国有 欠数