65岁以上老年人健康体检标准表格.docVIP

健康体检表 姓名： 编号□□□ - □□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ 体 温 ℃ 脉 率 次/ 分钟 呼吸频率 次 / 分钟 血 左 侧 / mmHg 压 / mmHg 右 侧 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 Kg/m2 （ BMI） 一 老年人健康状态 般 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 自我评估 * 状 老年人生活自 况 1 可自理（ ～ 2 轻度依赖（ 4 ～ 8 分） 理能力自我评估 0 3 分） □ 3 中度依赖（ 4 不能自理（≥ 19 分） * 9 18 分 ) 老年人 1 粗筛阴性 □ 认知功能 * 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 1 粗筛阴性 □ 情感状态 * 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3