敬老院养老调查问卷（可编辑）.doc

敬老院养老调查问卷 第1页Q1.您的性别是？[单选题] ○A.男 ○B.女 Q2.您的年龄？[单选题] ○A.5059 ○B.6069 ○C.7079 ○D.80以上 Q3.您入住敬老院的时长？[单选题] ○A.1年以下 ○B.13年 ○C.35年 ○D.5年以上 Q4.您当前的主要经济来源？[多选题]□A.退休金 □B.子女或兄弟姐妹赡养 □C.劳动所得积蓄 □D.股票红利或房屋租金等 □E.老伴供养 □F.低保、五保 □G.社会有关福利补贴 □H.做生意、打零工挣钱 □I.其他 Q5.您当前每月的经济收入是多少（含子女或兄弟姐妹赡养费）？[单选题] ○A.1000元以下 ○B ○C ○D.3000元以上 Q6.您居住在敬老院每月花费是多少？[单选题] ○A.1000元以下 ○B ○C ○D ○E.4000元以上 Q7.您的婚姻状况是？[单选题] ○A.未婚 ○B.已婚 ○C.离婚 ○D.丧偶 Q8.您有几个子女？[单选题] ○A.无子女 ○B.一个 ○C.两个 ○D.三个及以上 Q9.您入住敬老院的主要原因？[多选题]□A.家人没有时间照顾 □B.身体不好，想减轻子女的负担 □C.家里住房困难 □D.家里生活孤单 □E.儿女不孝顺 □F.养老院里清净、自由，自己愿意来 □G.其它 Q10.您与家人平时怎么沟通？[单选题] ○A.电话联系 ○B.子女亲自来看望 ○C.自己过去看望 ○D.拜托他人代为看望 ○E.几乎不看望（跳至第12题） Q11.您的亲人大概多久来看您一次？[单选题] ○A.每天 ○B.至少每周一次 ○C.至少每月一次 ○D.一月及以上一次 ○E.从不 Q12.您所在的敬老院提供的精神文化生活服务具体有哪些？[多选题]□A.户外活动，如看灯展、看演出、郊游等 □B.棋牌活动，如象棋、国际象棋、麻将、扑克等 □C.文体活动，如唱歌、听戏、跳广场舞 □D.学习活动，如科普知识、各类适合老年人学习的活动等 □E.不知道有什么服务 □F.其他 Q13.您所在的养老服务机构是否为护理人员提供关于养生、健康方面的知识讲座、培训等？[单选题] ○A.每月都有，能了解到很多相关知识 ○B.半年一到两次，能了解到一些相关知识 ○C.几乎没有，完全不了解相关知识 Q14.您目前的身体状况是？[单选题] ○A.非常差，完全需要别人照顾 ○B.比较差，需要别人照顾 ○C.一般，有时需要别人照顾 ○D.较好，几乎不需要别人照顾 ○E.非常好，不需要照顾，还可以照顾别人 Q15.敬老院是否配有相应的医疗硬件设施？[多选题]□A.血压计 □B.血糖仪 □C.吸氧机 □D.多功能按摩椅 □E.吸痰器 □F.体温计 □G.心电监护仪 □H.平衡杆行走训练仪 □I.其他 Q16.敬老院服务人员为您使用医疗硬件设施的频率？[单选题] ○A.一天一次 ○B.三天一次 ○C.一周一次 ○D.两周一次 ○E.其他 Q17.您平时生病了怎么治疗？[单选题] ○A.由子女带去医院治疗 ○B.由敬老院工作人员带去医院治疗 ○C.自己吃点药 ○D.去养老院保健室找医生诊治 ○E.找医生上门诊治 ○F.听之任之 Q18.您所居住的养老院有哪些适合老年人生活的公共基础设施？[多选题]□A.文化广场 □B.健身器材 □C.绿化设施 □D.老年人专用通道 □E.其他 □F.没有或不清楚 Q19.会有爱心人士来敬老院帮忙吗？[单选题] ○A.经常有 ○B.偶尔有 ○C.没有或不清楚 Q20.您对敬老院目前各方面生活情况的总体满意度？[单选题] ○A.非常满意 ○B.比较满意 ○C.一般满意 ○D.不太满意 ○E.非常不满意 Q21.您对敬老院膳食服务的满意度？[单选题] ○A.非常满意 ○B.比较满意 ○C.一般满意 ○D.不太满意 ○E.非常不满意 Q22.您对敬老院住宿服务的满意度？[单选题] ○A.非常满意 ○B.比较满意 ○C.一般满意 ○D.不太满意 ○E.非常不满意 Q23.您对敬老院室内活动场所的满意度？[单选题] ○A.非常满意 ○B.比较满意 ○C.一般满意 ○D.不太满意 ○E.非常不满意 Q24.您对敬老院室外活动场所的满意度？[单选题] ○A.非常满意 ○B.比较满意 ○C.一般满意 ○D.不太满意 ○E.非常不满意 Q25.您对敬老院心理服务的满意度？[单选题] ○A.非常满意 ○B.比较满意 ○C.一般满意 ○D.不太满意 ○E.非常不满意 Q26.您对敬老院休闲娱乐的满意度？[单选题] ○A.非常满意 ○B.比较满意 ○C.一般满意 ○D.不太满意 ○E.非常不满意 Q27.您对敬老院服务态度的满意度？[单选题] ○A.非常满意 ○B.比较