广州社会医疗保险门诊与住院定点医疗机构分级管理等级评定考核.docx

附表 1 广州市社会医疗保险门诊及住院定点医疗机构分级管理 等级评定考核项目与评分标准 类 序号 考核 检查内容 评分标准 基本 别 项目 分值 （1）医疗保险 未成立医疗保险三级管理组织的， 每缺少一级的 管理的组织是 扣 10 分。 否健全 组织 1 （2）医疗保险 20 建设 管理组织是否 医疗保险管理分工不明确的扣 10 分。 有专人负责、分 工是否明确 社 会 保 险 医 疗 服 务 基 础 管 理 情 况  2 3 4  ①未制定医疗保险医疗费用合理调控办法、 门诊 （3）医疗保险 特定项目病历管理、医疗保险处方管理、医疗保 管理规章制度 险档案资料管理等制度或措施的， 每缺少一项扣 制度 是否健全 5 分； ②没有建立医疗保险病历自评自审制度的 扣 15 分。 30 建设 （4）定点医疗 机构是否制定 医院书面材料中未提及当年度医疗保险相关工 年度医疗保险 作的扣 5 分。 相关工作规划 （ 5）定点医疗 机 构 标牌 是否 未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣 15 分。 按规定管理 （6）《广州市社 标牌 会保险定点医 丢失或现场不能提供 《广州市社会保险定点医疗 文件 疗机构医疗服 机构医疗服务协议书》的扣 15 分。 20 管理 务协议书》是否 按规定管理 （7）医疗保险 本社保年度印发的医疗保险文件资料保管不全 文件是否按规 的扣 5 分。 定管理 （8）是否积极 ①不按政策及协议的要求配合医疗保险管理部 配合 门进行日常监督检查工作的，每次扣 20 分； ② 配合医疗保险 医保 不能按要求及时提供需要查阅的一般医疗档案 30 管理部门的检 工作 和有关资料的，每次扣 10 分；整份病历不能按 查 要求提供的，每例扣 20 分。 类 序号 考核 别 项目 培训 5 考核 咨询 投诉 处理  检查内容 评分标准 （9）报送是否 报送结算报表、 节假日值班表或其他要求反馈的 及时 结果不及时的，每次扣 10 分。 （10）医疗保险 ①定点医疗机构 HIS 系统目录信息与医保信息 系统目录信息不相同，每例扣 10 分； ②通知定 “三个目录 ”匹配 点医疗机构按规定对目录进行修改， 定点医疗机 工作 构不配合，每例扣 10 分。 11）是否按要 未按《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》求 变 更基 本信 第二十条规定及时到医保经办机构申请办理变 息 更手续的，扣 10 分。 （12）是否配合 ①不积极组织落实医保医师制度， 填报医保医师 资料有误且经指出不及时更正的、 或有变更不及 落 实 医保 医师 时办理等，每例扣 5 分；② 年度内有医保医师因 制度 违规被处理的，每例扣 10 分。 （13）对医疗保 未制定详细、 具体的医疗保险政策培训计划并实 险 相 关政 策的 施的扣 5 分。 培训、学习情况 （14）组织医疗 ①参加医疗保险有关培训出勤情况， 每缺勤一次 保 险 相关 培训 扣 5 分；②每社保年度至少组织 1 次医疗保险相 考试情况 关政策培训及考试，缺少的扣 20 分。 （15）政策、经 随机抽取医疗管理人员和医务人员进行测验： 三 级医院抽 20 人、二级抽 15 人、一级医院抽 10 办 业 务操 作培 人。成绩平均分 80 分为合格，成绩每下降 5 分 训效果 扣 5 分。 （16）《广州市 ①定点医疗机构一个社保年度内未携带次数累 社会保险定点 医疗机构社会 积 2 次扣 5 分；累积 3 次扣 10 分；累积 4 次扣 医疗保险管理 15 分，如此类推； ② 定点医疗机构如遗失申请补 业务培训电子 发，一个社保年度内补发 2 次扣 5 分；补发 3 次 考勤登记本》管 扣 10 分；补发 4 次扣 15 分，如此类推。 理 （17）是否提供 未设立医疗保险咨询服务台或张贴就医流程图 医疗保险相关 的扣 10 分。 政策咨询服务 （18）提供医疗 未能以任何方式向参保人提供医疗保险 “三个目 保险 “三个目录 ” 录”查询服务的扣 20 分。 查询服务情况  基本 分值 40 40 类 序号 考核 别 项目 物价 7 收费 药品 8 管理 为 参 保 人 9 待遇 提 支付 供 医 疗 服 务 情 况 门诊 就医 管理  检查内容 评分标准 （19）是否及时 ①没有设置医疗保险投诉电话、意见本（或意见 箱）的扣 20 分； ②没有及时（超过 5 个工作日 处理医疗保险 的）处理医疗保险投诉箱内的举报信件，每例扣 相关投诉 10 分。 （20）是否执行 现场查看收费系统，抽查 10 种诊疗项目收费价 医疗服务价格 格：不按医疗机构级别收费标准规定执行的，每 收费标准 查实一例扣 10 分。 （21）药品售价 药品