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荷泽市牡丹人民医院
医疗安全（不良）事件报告表
科室 报告日期： 年 月曰时 分事件发生日期： 年 月 日时分
患者资料* 1.姓名 2.性别：口男 口女
5.临床诊断： 6. 医疗类别
3.年龄： 4. 住院号：
7. 诊疗时间： 年 月 日时分
不良事件情况
事件发生场所：口急诊 口门诊□住院部 □医技部门 口行政后勤 □其它
事情发生经过：
不良事件类别 * 口 信息传递错误事件口 治疗错误事件口 方法/技术错误事件口 基础护理事件
口药物调剂分发错误事 □输血事件 □设备器械使用事件 □导管操作事件 □医疗技术检查事件
口营养与饮食事件 □物品运送事件 口放射安全事件 □诊疗记录事件 □知情同意事件
口 非预期事件 口 医护安全事件 口 不作为事件 口 其它事件
不良事件的等级 *口1级事件 □□级事件 口川级事件 □!￥级事件
事件发生后及时处理与分析*
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）
不良事件评价（主管部门填写意见陈述）
追踪评价（改进措施落实情况）
选 择性填写项目 （I、口级事件必填 *, m、IV级事件建议填写）
报告人： 口医师 □技师 □护理人员 □其他
当事人的类别及职称：口本院 □进修生 □学生 口不详 □高级 □中级 □初级 □士级
报告人签名： 科室： 科主任签名：
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