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附 表 2 1 医疗机构诊疗科目设置申请书 被申请机关 :潍坊市卫生局 设置单位（人）：诸城市妇幼保健院联系人：王秀强 地址：诸城市东关大街 343 号联系方式： 0536-6212143 申请 诊疗 口腔科 科目 拟 人 医师人员数 2 高级职称人 中级职称 2 人 设 员 护士人员数 3 高级职称人 中级职称人 置 其他人员数 1 情 高级高级人 中级职称人 况 房 建筑面积 61.41 平方 使用面积 52.2 平 屋 米 方米 床位（牙椅）数 2 设 牙椅 2 把，口腔内窥镜 2 台，消毒锅 1 台，数字牙片机 1 施 台，根管测量仪 1 台，登士柏光固化机 1 台，超声波清洗 设 器 1 台，手机注油机 1 台，封口袋 1 台，无痛局麻仪 1 备 1 台， 台，超声波洁牙机 专 口腔内科、口腔外科、口腔修复、口腔正畸、口腔预防。 业 口腔保健 技 术 提交文件目录： 1、诸城市妇幼保健院申请文件； 2、诸城市卫生局同意设置的正式文件； 3、设置可行性研究报告 （含拟设诊疗科目人员、 房屋、 设施设备、床位及技术等详细情况）； 4、拟设诊疗科目业务用房建筑设计平面图； 5、《医疗机构执业许可许可证》副本复印件。 设置单位（人）：（章） 年月日 填写说明：  1. 被申请机关：填写设置审批机关；  2.设置单位（人） ：填写拟设诊疗科目的医 疗机构；