儿童健康调查问卷（可编辑）.doc

儿童健康调查问卷 第1页1.性别：[单选题] ○1）男 ○2）女 2.出生日期年月日[填空题]（ ）3.您的孩子以前是否有以下疾病[多选题]□1）哮喘 □2）婴幼儿哮喘 □3）咳嗽变异性哮喘 □4）疑似哮喘或喘支 □5)肺炎 □6)支气管炎 □7)没有 4.做出诊断的医院级别:[单选题] ○1）省（市） ○2）县（区） ○3）乡（街道） ○4）诊所（村） 5.您的孩子以前是否有喘息发作[单选题] ○1）有 ○2)没有 6.您的孩子是否有过敏史[多选题]□1）无 □2）食物过敏 □3）婴儿湿疹 □4）特应性皮炎 □5）荨麻疹 □6）过敏性鼻炎 □7）药物过敏 □8）其它过敏性疾病 7.您家族是否有过敏史[多选题]□1）无 □2）父、母亲哮喘史 □3）其他亲属哮喘史 □4）父、母亲过敏史 □5）其他亲属过敏史 8.过去任何时候，在没有感冒或流感的情况下，您的孩子是否有过打喷嚏、流涕、鼻塞、爱玩挖鼻孔或揉眼睛的现象？[单选题] ○1）是，5岁 ○5）否 9.在最近12个月，在没有感冒或流感的情况下，您的孩子是否有过打喷嚏、流涕、鼻塞、爱玩挖鼻孔或揉眼睛的现象？与以下哪种情况有关[多选题]□1）是，接触宠物 □2）是，接触床上用品 □3）是，接触冷空气 □4）否 10.在最近12个月里，您的孩子与植物的花粉接触后，是否有打喷嚏、鼻塞（或流鼻涕）和眼睛刺痒流泪的现象[单选题] ○1）是，只是在树木发芽的时候（25月） ○2）是，只是在草木茂盛的时候（79月） ○3）是，常年 ○4）否 11.是否被诊断过以下疾病[多选题]□1）过敏性鼻炎 □2）鼻窦炎 □3）腺样体肥大 □4）否 12.您的孩子是否有过反复的皮肤瘙痒或关节屈侧皮疹（肘窝、腘窝、踝前）?[单选题] ○1）是 ○2）否 13.在最近的12个月，您的孩子是否有过反复皮肤瘙痒或关节屈侧皮疹?[单选题] ○1）是 ○2）否 14.您的孩子是否有过进食某些食物后出现下列情况（多选题）[多选题]□1）口唇、口腔或咽喉部有痒感、刺痛或红肿 □2）皮疹、搔痒 □3）腹痛、腹泻或呕吐（食物中毒除外） □4）打喷嚏、流涕或鼻塞 □5）眼部发红、疼痛或流泪 □6）咳嗽，喘息 □7）严重过敏反应：吞咽或呼吸困难、休克。 □8)无 15.医生曾否诊断您的孩子有食物过敏[单选题] ○1）是 ○2）否 16.您的孩子是[单选题] ○1）足月 ○2）早产（4.0kg ○4）不清楚 19.生后是否纯母乳喂养及时间[单选题] ○1）是，6个月 ○4）否 20.多大时开始加蛋白质辅食（鸡蛋、牛羊肉、鱼虾、豆制品等）[单选题] ○1）3个月内 ○2）3~6个月 ○3）6个月后 21.孩子是否用过抗生素治疗[单选题] ○1）否 ○2）是，1岁内 ○3）是，1~2岁 ○4）是，3岁后 22.您的房子在孩子出生后是否装修过[单选题] ○1）否 ○2）是 23.冬天您家采用什么采暖[多选题]□1）无 □2）暖气 □3）烧煤取暖 □4）空调/电热 □5）其它 24.家中是否使用地毯[单选题] ○1）是 ○2）否 25.家中饲养宠物（曾养或现养）[多选题]□1）无 □2）猫 □3）狗 □4）鸟类 □5）其它 26.家中是否养花草[单选题] ○1）是 ○2）无 27.孩子出生前后家庭人员吸烟（每天1支持续1月以上）[多选题]□1）无 □2）有，母亲 □3）有，孩子的父亲 □4）有，其他人 28.孩子枕头、被褥使用的材料[多选题]□1）荞麦皮 □2）海绵 □3）羽绒 □4）蚕丝 □5）化学合成材料 □6）其它 □7）不清楚