肺结核患者第一次入户随访的记录表(最新).docVIP

WORD格式 附件 1 肺结核患者第一次入户随访记录表 姓名： 编号 □□□ - □□□□□ 随访时间 年 月 日 随访方式 1. 门诊 2. 家庭 □ 患者类型 1. 初治 2. 复治 □ 痰菌情况 1. 阳性 2. 阴性 3. 未查痰 □ 1. 耐药 2. 非耐 3. 未检测 耐药情况 药 □ 症状及体征 □/□/□/□/□/□/□ 0 没有症状 1. 咳嗽咳痰 其他 : 2. 低热盗汗 3. 咯血或血痰 4. 胸痛消瘦 5. 恶心纳差 6. 头痛失眠 7. 视物模糊 皮肤瘙痒、皮疹 耳鸣、听力下降 用 化疗方案 药 用法 1. 每日 2. 间歇 □ 1. 固定剂量复合制 2.. 散装药 剂 □ □ 药品剂型 3. 板式组合药 □ 4. 注射剂 □ 督导人员选择 1. 医生 2. 家属 3. 自服药 4. 其他 □ 家庭居住 单独的居室 1. 有 2. 无 □ 情况评估 通风情况 1. 良好 2. 一般 3. 差 □ 生活方式 吸烟 / 支 / 天 评估 饮酒 / 两 / 天 地点 : 取药时间、地点 时间 : 年 月 日 健 服药记录卡填写 1. 掌握 2. 未掌握 □ 康 服药方法及药品存放 1. 掌握 2. 未掌握 □ 教 肺结核治疗疗程 1. 掌握 2. 未掌握 □ 育 不规律服药危害 1. 掌握 2. 未掌握 □ 及 服药后不良反应及处理 1. 掌握 2. 未掌握 □ 培 治疗期间复诊查痰 1. 掌握 2. 未掌握 □ 训 外出期间如何坚持服药 1. 掌握 2. 未掌握 □ 生活习惯及注意事项 1. 掌握 2. 未掌握 □ 密切接触者检查 1. 掌握 2. 未掌握 □ 下次随访时间 年 月 日 专业资料整理 WORD格式 评估医生签名 专业资料整理