发作性前庭综合征的临床诊断与治疗.docx

发作性前庭综合征的临床诊断 及治疗 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 发作性前庭综合征的临床诊断及治疗 发作性前庭综合征 (Ｅ V Ｓ )是一组以短暂发作的眩晕、 头晕、站立不稳为主要症状的综合征 ,持续几秒到数小时， 偶 有数天者 ,通常包括一些暂时的、短暂的前庭系统功能障碍 (如眼震、跌倒发作 )。也有一些症状和体征提示耳蜗或中枢神经系统功能障碍。Ｅ VS 通常具有发作性疾病引起的多次反复发作 (诱发性或自发性 )的特点，但也可能为首发事件之后初次表现。表现为 EVS 的疾病包括良性阵发性位置性眩晕 (BPPＶ )、梅尼埃病（ MD) 、前庭性偏头痛 (VM) 、惊厥发作、 低血糖以及短暂性脑缺血发作 (TIA ）引起的中枢或外周前庭 系统结构损害。 良性阵发性位置性眩晕 BPＰ V 作为临床最常见的眩晕疾病，近年来得到广泛关注， 临床诊治水平有很大提升。目前，这一疾病在病因、临床诊 断和治疗研究等方面应该向纵深发展， 避免诊断泛化 ,实现科 学干预。诊疗要点如下。 1BPPV 经典的发病机制有两种：管 结石症学说和嵴顶结石症学说，这两个学说几乎可以解释 B PV 的临床主要症状。但有些患者在耳石复位后还可以有 不稳感等症状 ,而检查时可以看不到眼震， 对这一问题的解释可能与耳石在前庭内有关， 虽然不能诱发出眼震 ,但可以存在前庭症状。 因此 ,在 BPPＶ的发病机制中， 前庭结石也是一个 可能的原因，针对这一机制应有对应的处理策略。 2ＢPPＶ 诊断的金标准是变位试验 (也称位置试验 )有下述一些要点： 首先 ,应该注意双侧评价，以往可能重点关注一侧 ,而对侧往往视为没有异位耳石存在 ,这种思维定式可能会导致对双侧或多个半规管累及的患者发生误诊或漏诊 ,因此在评价时应常规分别评价左侧和右侧；此外 ,若第 1 次检查为阴性结果，应进行重复检查。有研究发现在第 1 次检查阴性后，第 2 次 检查仍可能出现阳性结果。 所以 ,变位试验为阴性结果时至少 应检查两次。原因在于耳石在半规管内的不同位置可以影响 潜伏期等眼震参数 ,即使第１次检查时不明显 ,第２次检查也 可能会观察到明显的眼震和眩晕。 3 难治性 BPPV:难治性 BPPV 指 BPPV 发生后经过 3 个月治疗仍然反复发作。但实 际工作中对于这一情况的诊断标准要宽一些，一般病程超过 2 周基本上就列入难治之列。难治性 BPPＶ归纳起来有下述 情况 :(1) 继发性Ｂ PPV，尤其在前庭神经（元 )炎后并发的 BP ＰＶ (突发性聋并发的 BPPV 一般不难治疗） ；(2)水平半规管 BPPV 的背地性水平眼震类型 ,其治疗难度高于向地性眼震的 类型； (3）上半规管ＢＰ PV 诊断有时有难度 ,复位的次数可 能也要多于其他类型的 BPＰＶ；（4)多个半规管受累是难治 的另一可能原因， 究其原因可能是评价不全面 ,忽略了并存的 其他半规管内的耳石。 4 多个半规管受累在诊断时需要仔细 分析多个半规管受累时会出现不同类型眼震叠加在一起的 现象，了解这些情况也是正确诊断的前提。 鉴于此 ,在诊治中 可使用辅助设备进行眼震记录 ,以备检查结束后回放分析。 5 如果 BＰ PV 复位后症状迁延 ,应关注下列问题并进行积极干 预:(1) ＢPPV 并发其他疾病，如突发性聋、前庭神经 (元 )炎、 梅尼埃病或多个半规管受累及 ;（ 2)BPPV 并发前庭系统外的 疾病，如后颅窝肿瘤； (３ )精神心理评价与干预； (４）前庭 康复的应用 ,尤其对有明确前庭损伤的患者； (５）类似 BPPV ， 但不是 BPＰ V,如前庭阵发症、前庭性偏头痛等。梅尼埃病梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征 的内耳病 ,并且存在一定的家族遗传性倾向。 典型的临床症状 包括：发作性眩晕、波动性听力损失、耳鸣和 /或耳胀满感。需要注意的是，内淋巴积水仅是此病的主要病理过程，而不 是梅尼埃病独有的病理变化 ;而且要注意排除其他疾病引起的眩晕。 20１ 5 年Ｂáｒáｎy 学会发布了新版梅尼埃病的诊断和治疗指南 ,我国的新版指南也在修订完善中。 诊疗要点如下。１各研究报道的梅尼埃病发病率差异较大其原因可能与其病程多变、早期症状不典型或者早期诊断相对困难有关。 临床上 ,梅尼埃病的诊断主要依靠病史和体格检查， 其四大典 型临床症状可以先后出现或存在交叉重叠 ,早期多不会同时出现。 2 梅尼埃病的诊断目前属于临床症状诊断范畴包括确定诊断和可疑诊断两个层面 ,其他实验室检查可作为鉴别诊断的重要补充。对于可疑诊断一定注意随访跟踪和指导。确 定诊断的标准为 :( １)发作性旋转性眩