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术后胆漏32例的临床诊治探讨 【关键词】，胆漏 胆漏是肝胆外科手术后较为常见且严重的 并发症之一。笔者自 1998年3月?2005年 9月共收治32例胆漏病人，结合文献，现将 胆漏的原因及综合处理进行回顾性总结， 现 报告如下。 1临床资料 一般资料 本组32例，男14例，女18例。 年龄24?72岁。其中胆囊切除术后胆漏 14 例，拔T管后胆漏7例，肝叶切除肝创面胆 管漏8例，胆肠吻合口漏3例。发现胆漏的 时间：术后1周内22例，术后2周内2例。 拔T管后胆漏均发生在术后 2周，且有1例 术后2个月。临床表现主要根据胆漏的量、 是否存在腹腔引流及通畅情况、腹膜炎的情 况和胆管出口处是否有狭窄及梗阻而各不 相同：腹痛32例，恶心呕吐8例，发热12 例，黄疸6例，腹腔引流管引流出多量的胆 汁22例。胆漏的诊断并不困难，主要依据 手术史、临床表现、影像学检查及腹穿等。 治疗方法本组所有病例均先采用了半卧 位或右侧卧位、禁食、胃肠减压、补充水电 解质、营养支持、静脉应用抗生素等传统的 治疗方法。然后根据胆漏的多少、病情的轻 重及第一次术中的具体情况选择手术治疗 和非手术治疗。 其中非手术治疗25例：原有腹腔引流管且 引流通畅者16例；拔T管后重新经T管痿 道置管引流4例；腹腔引流管已拔或原没有 腹腔引流在B超引导下行腹腔穿刺置管引流 5例。非手术治疗2周以上胆漏量200ml/d 者加用生长抑素。 再次手术治疗7例：2例胆肠吻合胆漏发生 在术后2周引流管引流不畅，再次手术重新 置双套管负压引流；3例拔T管后不能经T 管痿道重新置管引流，1例慢性萎缩性胆囊 炎胆囊结石行胆囊切除而未发现胆总管结 石，致术后胆囊管残端漏而形成急性弥漫性 腹膜炎，再次手术行腹腔引流和重置 T管; 1例胆总管结扎伤出现胆漏和黄疸，保持原 引流管引流3个月后黄疸炎症消退后行胆肠 RouxenY吻合术。 结果本组共有26例起初接受非手术治疗， 其中1例胆漏量大，长时间黄疸不减退，后 经MRCIffi实为胆总管下段不显示，3个月后 再次手术发现胆总管结扎行胆肠 RouxenY吻 合术。非手术治疗2周内治愈17例，3周内 治愈4例，4周内治愈3例，6周内治愈1 例。7例接受再次手术治疗，治愈 6例，死 亡1例。再次手术发现肝外胆管结石 3例, 置T管于胆总管中，3个月后在外院行胆道 镜取石。 2讨论 胆漏的原因 由本组资料来看，胆漏发生 于以下几种情况：胆囊切除术时，胆漏可能 来源于胆囊管、迷走胆管、胆总管、肝总管 或右肝管的损伤。由于炎症粘连、解剖变异、 术者大意致胆管损伤而未及时发现。本组中 有1例Mirizzi综合征I型胆囊颈部巨大结 石，使胆囊颈、胆总管、肝总管 3管失去正 常的解剖关系，Calot三角消失，肝总管位 于胆囊颈的后面，术者尽管纵形剖开胆囊颈 部，最终仍然损伤了肝总管致使术后胆漏。 术前漏诊，本组有1例慢性萎缩性胆囊炎伴 胆囊结石行胆囊切除术时， 术前及术中漏诊 了胆总管结石，致使术后胆囊残端胆漏。拔 T管后胆漏。误缝T管、T管行程弯曲、拔 管时方法不对可致痿道撕裂而形成胆漏； 营 养不良、年老体弱、合并糖尿病、长期应用 皮质激素、T管材料问题等是痿道难以完整 形成，拔管后也易出现胆漏；另外胆总管下 段残余结石梗阻或乳头部炎症狭窄， 拔T管 后也易发生胆漏。肝切面胆管处理不严密。 胆肠吻合时，吻合口张力过大、黏膜对合不 严密或胆总管游离过多血运不良可造成吻 合口漏。 胆漏的综合治疗胆漏发生后，传统 的治疗方法是保持膈下引流通畅、抑制胆汁 的分泌、营养支持和应用抗生素，在胆道漏 口以下无梗阻的情况下， 大多能在3周内治 愈，本组为84%(21/25)。特别值得注意的是 生长抑素有抑制胆汁分泌、降低胆道压力、 有利于胆道漏口愈合而成功应用于临床 ：1] 当胆漏量较大、腹腔引流不畅而致急性弥 漫性腹膜炎或局部肠梗阻，此时再次手术无 疑是必要的。本组病例早期再次手术时，由 于腹腔脏器炎症水肿、粘连严重，均行腹腔 冲洗及置管引流等简便手术。 对于原有胆管 损伤或病变者在感染控制 3个月后再行择期 手术为宜:2, 3]。 近年来由于内镜、微创外科的不断发展， 使得胆漏的治疗手段更加精细有效。 内镜治 疗包括乳头括约肌切开、鼻胆管引流、内支 架置放术；当肝内胆管扩张时可行 PTCD内 镜治疗提胆漏在国外早有报道:4],我们因 地处基层致条件所限，本组病例均未能采用 上述先进的技术。 胆漏的预防从胆漏的原因的分析，我们 在胆漏的预防时采取如下措施：术前诊断要 清楚，不能遗漏胆总管结石的诊断。选择最 佳的手术时机以方便术中操作。术中选择良 好的切口和麻醉，全面探查选择合理的术式。 胆囊切除术要注意 Calot三角的解剖，当解 剖不清楚时可以纵形切开胆囊体颈部，