无锡市工伤保险待遇申请表(新).docxVIP

无锡市工伤保险待遇申请表 填表日期： 年 月 日 *申请单位名称* （章） *单位代码* *单位经办人* *联系电话* *姓名* *个人代码* *身份证号码* 工伤发 生日期 死亡日期 工伤认 定日期 劳动能力鉴定 日期 伤残等级 护理等级 终止和解除劳 动关系时间 *申请单位开户银仃* *银行账号* 以下内容由申请人根据工伤保险享受待遇对应选择填写 医疗（康复）费用 工伤保险医疗费 口 工伤保险康复费 口 伤残鉴定费 口 工伤保险补助费 住院伙食补助费 口 转外交通、食宿费 口 伤残待遇 一次性伤残补助金 口 一次性工伤医疗补助金 口 伤残津贴 口 生活护理费 口 因工死亡待遇 丧葬补助金 口 一次性工亡补助金 口 辅助器具配置 治疗医院名称 伤残部 位 配置辅助器具机构 辅助器具项目 配置金额 社会保险经办机构审核意见 审核： 批准： 年 月 日（盖章） 填表说明及注意事项： 1、 报销时请携带无锡市〈〈工伤认定通知书》原件及复印件、 〈〈无锡市劳动能力鉴定结论通知 书》原件及复印件、工伤职工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊断证明书原件及 复印件、出院记录、费用明细清单、处方以及有效票据。 2、 申请辅助器具待遇时必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的 “必须安置”的鉴定结论通知 书和〈〈无锡市工伤保险待遇申请表》 。 3、 转外治疗或转外发生交通、食宿费的需填写〈〈无锡市工伤职工转诊转院、交通食宿费申请 表》。 4、 结算一次性工伤医疗补助金必须携带无锡市 〈〈工伤认定通知书》、〈〈无锡市劳动能力鉴定结 论通知书》和〈〈无锡市终止或解除劳动关系通知单》或终止解除劳动关系证明原件复印件，工伤 职工身份证复印件。 5、 本表一式两份。