老年人出行产品概念测试问卷（可编辑）.docVIP

老年人出行产品概念测试问卷 第1页ID.问卷编号[填空题]（ ）V.[本部分由督导询问并记录][矩阵填空题]姓名（ ）S3b.年龄划段[单选题] ○2529 ○3034 ○3539 ○4045 ○6064 ○6579 ○7075 S4.请问您/您家老人出行情况属于以下哪种情况？[单选题] ○步行外出时不使用辅助器具 ○步行外出时有时会使用辅助器具 ○步行外出时一定要使用辅助器具（拐棍等） S5.请问您/您家老人在以下情况下通常走多远距离会感到身体不适或有疼痛感？[矩阵单选题]1公里2公里3公里4公里5公里不使用辅助器具时 ○ ○ ○ ○ ○使用辅助器具时 ○ ○ ○ ○ ○S8.请描述具体有哪些出行困难（如有哪些阻碍出行困难的腿部疾病）？[填空题]（ ）S9.与您/您家老人共同生活的家庭成员数量？[单选题] ○仅自己一人生活 ○和老伴两人一起生活 ○其他情况，写明共同生活家庭成员数量： S10.请问您/您家老人的家庭税前月收入是多少？[单选题] ○5000元以下 ○500010000元 ○1000115000元 ○1500120000元 ○2000130000元 ○3000140000元 ○4000150000元 ○50000元以上 S11.请问您/您家老人的学历是？[单选题] ○初中及以下 ○高中/中专/技校 ○大学专科 ○大学本