家庭教育咨询标准表格.docxVIP

家庭教育咨询信息表 咨询范围： 咨询流程： 1. 孩子成长教育与辅导； 1.提交《家庭教育咨询信息表》 2. 亲子关系协调与辅导； 2.5个工作日内提供咨询建议书 3. 婚姻家庭关系协调与辅导； 3.每周在线辅导， 4次/ 月 4．夫妻关系协调与辅导。 4.成为润杰教育终身会员 孩子咨询档案 1、基本情况 姓名 年级 性别 出生： 年 月 日 时 分 民族 出生 学习情况 健康状况 免冠照片 地点 兴趣与特长 注：出生时间、照片必填 2、家庭情况 效果 称 谓 姓名 出生时间 出生地点 职业 学历 对孩子的教育方法 如何 父（直 年月日时分 系） 母（直 年月日时分 系） 继父 母 （或）  免冠照片 免冠照片 养父 母情 况 注：直系父母的出生时间、照片必填 3、成功与失败经历 序号 时间 事 件 1 成功经历 2 3 1 失败经历 2 3 4、自我评价 类别  很好  较好  一般  较差  很差 人际能力 语言能力 逻辑能力 内省能力 空间能力 音乐能力 运动能力 自然能力 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 5、困惑与烦恼 咨询缘由 ： 家长自述： 家长联系方式： 家庭教育咨询建议 （机构填写） 初步分析 ： 疏导方案： 预约下次咨询时间： 年 月 日自 时 分