内科学教学课件：第二章 心力衰竭.pptVIP

洋地黄适应证 最佳适应症：伴有快速性心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭患者 其它适应症： 在利尿剂、ACEI/ARB和BB治疗过程中仍持续有心衰症状者，可考虑加用地高辛。（既往：强心利尿扩血管，现在，强心放在后面） * ※对代谢异常引起的高排血量心衰如甲亢、贫血性心脏病、心肌炎、心肌病所致心衰，效果差 洋地黄禁忌证 慎用: 肺心病、心肌梗死、缺血性心肌病易发生洋地黄中毒 与胺碘酮或BB合用时抑制窦房结 禁用: 肥厚型心肌病患者(强心会加重原有的血流动力学障碍) 风心病单纯MS伴窦性心律的肺水肿患者(增加右室收缩功能而加重肺水肿) 严重窦缓或AVB在未植入起搏器之前。 * 洋地黄中毒表现 心脏反应：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，常见为室性前收缩，非阵发性房室交界区性心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞（洋地黄对房室交界区的传导抑制最明显） 快速性房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现 心电图呈ST-T改变（鱼钩样改变） 胃肠道反应 恶心、呕吐、食欲不振。 中枢神经症状 视力模糊、黄视、绿视、倦怠等 * 洋地黄中毒---室性早搏 * 洋地黄中毒---心房颤动 * 洋地黄中毒的处理 立即停药，单发室性期前收缩，一度AVB等停药后常自动消失。 快速性心律失常者 血钾浓度低则可用静脉补钾 如血钾不低，可用利多卡因、苯妥英钠 电复律一般禁用，易致室颤 传导阻滞及缓慢性心律失常者，阿托品静脉注射，而不宜使用异丙肾上腺素，后者易诱发室性心律失常。 * 多巴胺及多巴酚丁胺 药物 作用靶点 作用机制 剂量 适应证 多巴胺 多巴胺受体 增加肾血流量 （利尿） 2μg/(kg·min) 用于AHF伴有低血压患者 ?受体 增加心肌收缩力（强心） 2-5μg/(kg·min) ?、 ?受体 收缩血管 （升压） 5μg/(kg·min) 多巴酚丁胺 ?1受体 ?2受体 增加心率、 增加心肌收缩力， 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管 2-20μg/(kg·min) 用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时 主要用于AHF伴有低血压、尿少时 * 非洋地黄类正性肌力药物 血管扩张剂肼苯哒嗪、硝酸异山梨酯 慢性心衰时不推荐使用 适应症：合并高血压或心绞痛时合并使用 禁用：心脏流出道（LVOT、RVOT）或瓣膜狭窄(主动脉瓣狭窄) * 抗心衰药物治疗进展 人重组脑钠肽（rhBNP）如奈西立肽：排钠利尿、扩血管、抑制交感神经 左西孟旦 伊伐布雷定：首个选择性特异性窦房结If电流抑制剂，单纯减缓心率，对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响。 AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：结合V2受体减少水的重吸收，不增加排钠 肾素拮抗剂（阿利吉仑） * 非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT）——三腔起搏器 左室辅助装置 心脏移植：治疗顽固性心衰最终治疗方法 细胞替代治疗 * 第二节 急性心力衰竭 严重程度分级（Killip分级） Ⅰ级：无心力衰竭的临床症状与体征 Ⅱ级：有心力衰竭的症状与体征。肺部湿性啰音50%肺野，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血 Ⅲ级：严重的心力衰竭临床症状与体征，严重肺水肿，肺部湿性啰音50%肺野 Ⅳ级：心源性休克 * 同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2003.5.30 2003.6.11 * 治疗方案 基本处理 血管活性药物 机械辅助治疗 病因治疗 * 基本处理 体位：半卧位或端坐位、双腿下垂 吸氧：高流量鼻导管吸氧（＞4L/min）；严重者采用无创呼吸机 救治准备：心电、血压、血氧饱和度监测、留置导尿、开放静脉通路 镇静：吗啡3-5mg 静脉注射，必要时每间隔15min重复1次，共2-3次。老年患者可减量或改为肌肉注射 快速利尿：呋塞米20-40mg于 2min内静脉注射，4h后可重复1次。或20mg静脉注射，40mg静脉泵入10mg/h。 氨茶碱：解除支气管痉挛、增强心肌收缩力 洋地黄类药物：西地兰首剂0.4-0.8mg，2h后酌情再给0.2-0.4mg 适应症：最适合快速心室率的房颤并心室扩大伴LV收缩功能不全者 端坐位、腿下垂、吸氧、利尿、打吗啡、扩管、正肌、洋地黄，最后用IABP * * 血管活性药物：扩血管 血管扩张剂 剂 量 主要副作用 其 它 硝普钠 开始0.3μg/kg/min， 增加到5μg/kg/min。 低血压、异氰酸盐中毒（不易连续超过24h） 对光过敏（避光保存及应用） 硝酸异山梨酯 1-3mg/h扩小静脉， 3-7mg/h扩冠状动脉，7-12mg/h扩阻力血管。 低血压、头痛 连续使用可耐药