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“山东老字号”申报书 ? ? （填报单位盖章） ? ? ? ? 填表单位：???????????????????????? 联 系 人：???????????????????????? 联系电话：???????????????????????? 填报日期：二○一三年?????月?????日 “山东老字号”申报表 申报单位名称 　 品牌名称 　 品牌创立时间 　 注册资本 万元 单位地址 　 网址 　 法定代表人 　 电话 　 手机 　 联系人姓名 　 职务 　 所在部门 　 联系电话 　 手机 　 E-mail 　 通讯地址 　 邮编 　 企业性质 　 所属行业 　 员工人数 　 商标名称 　 注册时间 ????年??月 注册类别 　 已获老字号称号 　 原认定机构 　 认定时间 ????年??月 资本情况 总股本 万元 国内资本所占比例???％ 无形资产价值????????万元 主要股东情况（含股东名称和所占比例） 1 　 4 　 2 　 5 　 3 　 6 　 是否上市 　 上市地点 　 总股本???万元 融资金额????????万元 经营情况 是否连锁经营 　 店铺数目?????家，其中直营店???家，加盟店???家(截至2012年) 经营状况 2010年 2011年 2012年 合计 直营 加盟 合计 直营 加盟 合计 增长% 直营 增长% 加盟 增长% 营业额（万元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 利润额（万元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 税金（万元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 管理情况 人力资源 总人数????人 管理层????人，占????%，普通员工????人，占????% 学历：本科以上学历????人，占????%，高中以上学历????人，占????% 职称：高级职称????????人，占????%，中级职称????????人，占????% 信息化系统 1. ??年??月 3. ?年? 月 2. ??年??月 4. ??年??月 体系认证 质量管理体系-要求 ??年??月 环境管理体系-要求 ??年? 月 食品安全管理体系CNAB S-152-HACCP ??年??月 其他 ??年??月 历史传承情况 创始人姓名 　 籍贯 　 民族 　 考证依据 　 附页说明 传人姓名 　 籍贯 　 民族 　 考证依据 　 附页说明 演变情况 第一次变化 ????年??月 原因 　 结果 　 第二次变化　 ????年??月 原因 　 结果 　 第三次变化　 ????年??月 原因 　 结果 　 创始店址 　 建筑面积 ㎡ 营业面积??????????㎡ 目前店址 　 建筑面积 ㎡ 营业面积??????????㎡ 是否列入文物保护单位 　 级别 □国家 □省 □市 □县 使用方式 □自有 □租赁 店址变迁情况 第一次迁址 年 月 原因 　 新址 　 ? 第二次迁址 年??月 原因 　 新址 　 ? 第三次迁址 年??月 原因 　 新址 　 ? 知识产权保护情况 商标注册时间 ????年??月 注册类别 　 商标保护情况 中国驰名商标 ??年??月 ???????省著名商标 ??年??月 中国名牌 ??年??月 其他 ??年??月 专利情况 名称 　 类别 　 编号 　 使用时间 ???????年?????月至???????年?????月 名称 　 类别 　 编号 　 使用时间 ???????年?????月至???????年?????月 域名情况 已注册： 类似域名： 境外知识产权保护办法 商标 　 专利 　 其他 　 法律纠纷情况 　 备注：申报“山东老字号”的单位除提交上表外，还应提供下列材料：????1、市商务主管部门的申报文件（对企业申报材料真实性的确认）；????2、工商营业执照、法人代码证复印件；????3、获得商标注册的有关文件复印件；????4、近三年资产负债表和损益表（加盖财务章）；????5、历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料；????6、历代传承的企业文化介绍和相关证明材料；????7、企业获得的社会荣誉和相关证明材料。????所有材料均需盖单位公章。 单位负责人签字： (法定代表人) 年?????月?????日 (单位盖章)