循证医学概述-武大流行病学郭毅.ppt

循证医学概述 　　 流行病学教研室 郭毅 guoyi@whu.edu.cn 一. 定义 循证医学（evidence-based medicine) 即：任何临床决策都要根据当前临床科研的最佳证据、医生的经验和病人的意愿而制定。 循证医学和临床流行病学的区别： 简言之，临床流行病学是用流行病学的原理和方法研究临床问题，其核心是临床科研的设计、测量和评价。强调的是生产证据。 循证医学则是利用当前临床科研的最佳证据为临床决策提供帮助，强调的是使用证据。 二. 循证医学的核心 证据的质量是循证医学的核心。高质量的随机对照试验及其系统评价成为判断疗效的金标准。 循证医学强调临床决策以病人为中心，终点指标代替中间指标。 三．如何寻找当前当前临床科研的最佳证据？ 文献浩如烟海，如何迅速地找到当前最佳的证据，是循证医学的关键之一。表1列举了目前世界公认的最好临床研究证据的来源，包括一次研究证据（primary research evidence）和二次研究证据（secondary research evidence）。熟练运用有关数据库和网站是实施循证医学的基础，对于科学的临床决策和临床科研有不可低估的意义。 我们需要学会使用的数据库：pubmed、embase和Cochrane 图书馆 四．证据的分类 临床研究证据根据研究和应用的不同分为4类（表1） 表1 临床研究证据的分类 按研究方法分类 按研究问题分类 按用户需要分类 按获得渠道分类 原始临床研究证据 病因临床研究证据 系统评价 公开发表的临床研究 二次临床研究证据 诊断临床研究证据 临床实践指南 灰色文献 预防临床研究证据 临床决策分析 在研的临床研究证据 治疗临床研究证据 临床证据 证据系统 网上信息 预后临床研究 卫生技术评估 卫生技术评估 二次研究证据： 1.系统评价 为了解决临床工作者检索和解读原始研究的困难，国内外有一批专家定期收集、整理和总结临床科研原始研究，撰写成meta分析和系统评价，以让临床工作者尽快应用当前最好的研究证据作出临床决策。 。 2.证据概要（synopsis of evidence）国际上熟悉循证医学的专家，从国际最具影响的临床医学期刊中，定期将若干研究整理成证据概要，发表在《美国内科学会杂志俱乐部》（ACP Journal Club ）和《循证医学》（Evidence-Based Medicine）等期刊上，以让临床工作者及时使用证据 3.综合证据 系统评价和证据概要都是对一类原始研究的总结，故回答的是同一个问题。临床工作者需要的是关于一个疾病各个方面的证据，即围绕实践问题的综合证据。 综合证据包括临床实践指南（clinical practice guidelines）类和非临床指南类。 （1）临床指南类：高质量的临床实践指南应是基于当前最好的研究证据，结合当地具体情况、医生的临床经验和病人的价值观所制定的指导性建议。由于受需求、资源、价值观、实践条件等因素的影响，应结合不同地区、不同人群的特点制定指南。 （2） 非临床指南类：《临床证据》、UpToDate和DynaMed等。这些综合证据针对重要的临床问题，收集和总结当前最好的研究证据，进行归纳和总结，对临床工作者很有帮助。 4.证据系统 证据系统能同时提供临床决策所需的当前最好的所有研究证据和其它有关信息，并能通过电子病历记录，从患者的情况自动连接到相关的信息。在医生诊治患者时，可随时连接证据系统，在极短时间内读取相关信息，作出相应的临床决策。 目前证据系统还有待进一步完善。 这些都可在有关数据库和网站找到。实施循证医学重点学会应用二次研究证据。如果作循证决策，应依次先查临床实践指南、临床证据手册、系统评价，最后到原始研究，如Medline 等，如果系统综述 和Meta分析， 则应检索Medline 等一次文献数据库，即：生产证据和使用证据对数据库的需求是不同 的。 五． 治疗性研究证据的质量分级 一级：收集所有质量可靠的RCT后做出的系统 评价或META分析结果，大样本多中心 随机对照实验。 二级：单个大样本的RCT结果。 三级：有对照但未用随机方法分组的研究，病