《医疗保险》茄总复习试题讲解.ppt

《医疗保险》总复习试题讲解;1、如何理解社会医疗保险中“医、患、保”三方关系？;2、如何理解道德风险中逆选择现象？;;4、国际上盛行的医疗保险模式有几种？ 各有哪些特点并评价; 俾斯麦型社会保障即称联邦德国模式，也可以称与 工作相关联的保障模式，根据特殊性原则建立。 俾斯麦是19世纪最卓越的政治家之一，他任普鲁士首 相期间通过一系列成功的战争统一了德国，并成为德意志 帝国第一任总理。最初，作为一个保守的专制主义者，镇 压了19世纪80年代的社会主义运动。他通过立法建立了世 界上最早的工人养老金、健康和医疗保险制度，或社会保 险。他在1883年制定了世界第一部《疾病保险法》， 1884年通过了《工人赔偿法》， 1889年实行了《伤残和养老保险法》。 此三法律是现代世界上第一个较完整的社会保障法律体系。;双蓝计划 双蓝：指蓝十字和蓝盾，十美国最大的两家非营利性 的商业医疗保险公司。 双蓝创立于1930年，蓝盾由医生组织发起，承保 范围主要为门诊服务；蓝十字由医院联合会发起，承保 住院医疗服务。经费主要来自于参加者缴纳的保险费。 每人每年2600元的保费，雇主和雇员共同负担，上限 内按常规医疗费用支付，就诊费用，按8：2负担。 1982年两个组织整合，现拥有78个分支，12.5万 雇员，74％的私营和80％以上的政府雇员都参加其中， 投保人达1.07亿 ;5、西方国家医疗保险制度改革的主要措施由哪些？ 是否有效？;6、如何理解社会医疗保险基金的慨念和特征、 其影响筹集的因素？;7、如何理解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险 制度中的作用？;8、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集中 面临的主要问题有哪些？ ;9、社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？ 各自优缺点？;二)、按服务单元付费 也叫按平均费用付费或定额支付 A、平均门诊人次（门诊次均费用）标准 门诊总费用＝平均门诊费用人次标准×门诊人次 B、平均住院日及日均费用标准 病人住院一次的总费用＝日均费用标准×住院天数;三)、按病???付费 又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊 断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别 等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合 并症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临 床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标 准，按此标准对某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机 构偿付费用。 可有效降低医疗费用，约束供需双方。 ;四)、按费用分类付费 介于按服务单元付费和按病种付费之间的 一种过度类型。 新加坡将手术病人根据手术的难以程度分 成八个级别，每个级别下又分ABC三等，共 划分22个等级，不同的等级支付标准也不同。 优点：合理降低费用 缺点：降低服务质量 ;五)、按人头付费 是指保险机构根据医院提供服务的 被保险人的总数，定期向医院偿付一笔 固定费用，医院提供合同规定的一切医 疗服务，不再另行收费。属于预付制 ;六)、总额预算制： 又称总额预付制。 A、总量测算法。 用往年总费用作为基数进行预测 预测年总预算额＝往年实际总费用×赔付率×变化系数 B、人头测算法。 预测年总费用＝预测期被保险人数×人均费用×赔付率×变化系数 人均费用＝往年总费用/往年总人数 C、服务测算法 住院总预算额＝ 某一人群预测总住院次数×每次平均费用×赔付率×变化系数 每次平均费用＝往年总费用/往年总住院人数 预测总住院次数＝预测期被保险人数×住院率;七)、按以资源为基础的相对价值标准偿付 即以资源消耗为基础，以相对价值尺 度，来偿付医生劳务费用的方法。 所依据的资源投入主要有三种： A、医生劳动投入总量 B、业务成本 C、专科培训的机会成本。;八）、按资源利用Ⅲ组偿付 针对慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式。三个阶段： 1）、按临床医疗服务工作量分为七类，如康复、思维 障碍、行为问题等 2）、按病人的日常生活机能进行分类 3）、按思维障碍、行为问题等临床表现是否实行康复 护理等进行分类。 优点：可控制医疗费用 缺点：难以准确确定病组。 ;九）、其他供方偿付方式 A、按工资标准偿付方 也称薪酬制，广泛应用于全免费医保国家。 美国的健康维持组织也使用此方法。