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《医疗保险》总复习试题讲解;1、如何理解社会医疗保险中“医、患、保”三方关系?;2、如何理解道德风险中逆选择现象?;;4、国际上盛行的医疗保险模式有几种? 各有哪些特点并评价; 俾斯麦型社会保障即称联邦德国模式,也可以称与
工作相关联的保障模式,根据特殊性原则建立。
俾斯麦是19世纪最卓越的政治家之一,他任普鲁士首
相期间通过一系列成功的战争统一了德国,并成为德意志
帝国第一任总理。最初,作为一个保守的专制主义者,镇
压了19世纪80年代的社会主义运动。他通过立法建立了世
界上最早的工人养老金、健康和医疗保险制度,或社会保
险。他在1883年制定了世界第一部《疾病保险法》,
1884年通过了《工人赔偿法》,
1889年实行了《伤残和养老保险法》。
此三法律是现代世界上第一个较完整的社会保障法律体系。;双蓝计划
双蓝:指蓝十字和蓝盾,十美国最大的两家非营利性
的商业医疗保险公司。
双蓝创立于1930年,蓝盾由医生组织发起,承保
范围主要为门诊服务;蓝十字由医院联合会发起,承保
住院医疗服务。经费主要来自于参加者缴纳的保险费。
每人每年2600元的保费,雇主和雇员共同负担,上限
内按常规医疗费用支付,就诊费用,按8:2负担。
1982年两个组织整合,现拥有78个分支,12.5万
雇员,74%的私营和80%以上的政府雇员都参加其中,
投保人达1.07亿
;5、西方国家医疗保险制度改革的主要措施由哪些? 是否有效?;6、如何理解社会医疗保险基金的慨念和特征、 其影响筹集的因素?;7、如何理解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险 制度中的作用?;8、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集中 面临的主要问题有哪些? ;9、社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些? 各自优缺点?;二)、按服务单元付费
也叫按平均费用付费或定额支付
A、平均门诊人次(门诊次均费用)标准
门诊总费用=平均门诊费用人次标准×门诊人次
B、平均住院日及日均费用标准
病人住院一次的总费用=日均费用标准×住院天数;三)、按病???付费
又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊
断分类标准,将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别
等分为若干组,每组又根据疾病的轻重程度及有无合
并症、并发症分为几级,结合循证医学依据,通过临
床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标
准,按此标准对某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机
构偿付费用。
可有效降低医疗费用,约束供需双方。
;四)、按费用分类付费
介于按服务单元付费和按病种付费之间的
一种过度类型。
新加坡将手术病人根据手术的难以程度分
成八个级别,每个级别下又分ABC三等,共
划分22个等级,不同的等级支付标准也不同。
优点:合理降低费用
缺点:降低服务质量
;五)、按人头付费
是指保险机构根据医院提供服务的
被保险人的总数,定期向医院偿付一笔
固定费用,医院提供合同规定的一切医
疗服务,不再另行收费。属于预付制
;六)、总额预算制: 又称总额预付制。
A、总量测算法。
用往年总费用作为基数进行预测
预测年总预算额=往年实际总费用×赔付率×变化系数
B、人头测算法。
预测年总费用=预测期被保险人数×人均费用×赔付率×变化系数
人均费用=往年总费用/往年总人数
C、服务测算法
住院总预算额=
某一人群预测总住院次数×每次平均费用×赔付率×变化系数
每次平均费用=往年总费用/往年总住院人数
预测总住院次数=预测期被保险人数×住院率;七)、按以资源为基础的相对价值标准偿付
即以资源消耗为基础,以相对价值尺
度,来偿付医生劳务费用的方法。
所依据的资源投入主要有三种:
A、医生劳动投入总量
B、业务成本
C、专科培训的机会成本。;八)、按资源利用Ⅲ组偿付
针对慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式。三个阶段:
1)、按临床医疗服务工作量分为七类,如康复、思维
障碍、行为问题等
2)、按病人的日常生活机能进行分类
3)、按思维障碍、行为问题等临床表现是否实行康复
护理等进行分类。
优点:可控制医疗费用
缺点:难以准确确定病组。
;九)、其他供方偿付方式
A、按工资标准偿付方
也称薪酬制,广泛应用于全免费医保国家。
美国的健康维持组织也使用此方法。
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