最新医院感染管理新规制度汇编.docx

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真落实实施《中国传染病防治法》、《中国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理措施》及《消毒技术规范》等相关要求，并认真推行各项职责，制订和完善医院感染突发事件应急程序和方法。 ?2、?医院要依据相关要求制订医院感染诊疗、预防、消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理等工作程序。? 3、?医院要制订和实施医院感染管理和监督方案、对策、方法、效果评价和登记汇报制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理和考评关键内容?。 ?4、?医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等关键部门医院感染管理和监测工作。? 5、?医院感染管理部门协同相关科室监督、实施《抗菌药品临床应用指导标准》、制订和完善医院抗菌药品临床应用实施细则，坚持抗菌药品分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药品用量动态监测及超常预警，对过分使用抗菌药品行为立即给予干预，提升抗菌药品临床合理应用水平。? 6、?应该根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理措施》、《医疗废物分类》要求对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急方案。? 7、?医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定时对医院在职职员和新职员进行预防医院感染宣传教育和培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1.?医院感染管理委员会会议召开目标，是立即发觉医院在医疗活动中存在医院感染问题，正确给指导，增强医院感染管理工作科学性、预见性，针对各部门反馈信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。? 2.?医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员最少2/3人员参与。? 3.?医院感染管理委员关键议定事项：? （1）?依据相关法律、法规，制订全院控制医院感染计划和管理制度；?（2）?参与医院消毒药、械购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；? （3）?对照医院感染控制标准，对医院扩建、改建和新建提出建设性意见；? （4）?对医院感染管理科确定全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；? （5）?碰到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理方法及应急预案。?4.?每次会议全部有统计，保留3年。 三、医院感染管理控制科工作制度 1.?在院长及医院感染管理委员会领导下，开展医院感染管理各项工作。 ?2.?负责确定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责确定科室医院感染管理工作制度，并督促实施。? 3.?定时开展现患率及前瞻性调查，有目标、有计划地开展高危人群、高危原因及多重耐药菌目标性监测，发觉问题立即分析评定，总结经验教训，对工作进行连续改善。? 4.?每三个月对关键部门进行环境卫生学监测，每六个月对全院紫外线灯强度进行一次监测。? 5.?每个月对全院医院感染管理进行一次综合质量考评，其结果和科室绩效考评挂钩。 ?6.?常常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发觉问题立即处理。 ?7.?发生医院感染暴发流行时，立即向院长、业务副院长和相关卫生行政部门请示汇报；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，快速采取切实可行控制方法。? 8.?对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用具严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后处理进行监督。? 9.?对关键科室、关键部位及多重耐药菌定时进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药品应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。? 10.?认真落实医院感染教育培训计划，不停强化医务人员无菌观念，提升无菌技术操作水平；加强医院感染诊疗培训，提升感染病例判别和上报率。? 11.?做好医疗废物管理工作，定时对全院各科室医疗废物分类、搜集、运输、暂存情况进行监督、检验、指导。? 12.?加强传染病管理，预防和控制其在医院内传输。 四、医院感染暴发汇报制度 1、?按国家卫生部《医院感染管理措施》要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相同或怀疑有相同感染源感染，个临床医院感染管理小组必需立即汇报院感科。? 2、?医院感染管理科接到汇报应于2小时内汇报主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。? 3、?经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内汇报当地卫生行政管理部门及疾控部门。? 4、?临床科室必需立即查找原因，帮助调查，对感染病人进行隔离并采取对应消毒方法，切断感染路径。? 5、?确诊为传染病病例，按《传染病防治法》相关要求进行管理和汇报。?6、?医院感染管理科必需立即进行流行病学调查处理，证实