(完整版)在职员工身体健康状况调查表.docxVIP

在职员工身体健康状况调查表 说明： 为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 所属部门 / 店院： __________________________ （一）职工个人基本情况调查 1．性别：⑴男 □ ⑵女 □ 2．属别：⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□ 备注岗位名称： __________________ 3．年龄：⑴ 20 岁以下 □ ⑵ 21-30 岁 □ ⑶ 31-40 岁 □ ⑷ 41-50 岁 □ ⑸ 51-60 岁 □ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 ⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患 2 项以上 □ ⑸否 □ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴冠心病 □ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患 2项以上 □ ⑹否 □ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎病 □ ⑵慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 □ ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白 内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 □ ⑽甲状腺疾病 □ ⑾慢性肾脏疾病 □ ⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □ ⒁痔疮 □ ⒂前列腺增生 □ ⒃恶性肿瘤 ( 请详述 ) _______ □⒄其它（请写出） ________⒅无 □ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明： ________________ 8. 过敏性疾病 您被医生诊断过以下的疾病吗？ ⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □ B 您对什么食物过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述） ___________ □ C 您有对什么药物过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述） ___________ □ D 您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴没有 □ ⑵有（请详述） ___________ □ E 您一年中什么时间过敏？ ⑴春□ ⑵夏□ ⑶秋□ ⑷冬□ ⑸不定季 □ ⑹常年 □ ⑺季节转换时 □ ⑻ 无 □ F 您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有 □⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A 您是否患过妇科疾病？【多选】 ⑴无 □ ⑵阴道炎 □ ⑶宫颈炎 □ ⑷宫外孕 □ ⑸附件炎 □ ⑹卵巢肿瘤 □ ⑺子宫肌瘤 □ ⑻其它（请详 述） _______ □ B 您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是 □ ⑵否□ C 您是否患过乳腺疾病？【多选】 ⑴无 □ ⑵乳腺增生 □ ⑶乳腺纤维瘤 □ ⑷乳腺囊肿 □ ⑸乳腺癌 □ ⑹其它（请详述） _______ □ C 您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做 □ ⑵不定期查 □ ⑶每月定期查 □ D 乳腺自查的方法从哪里学会的？ ⑴还不会自查 □ ⑵大医院医生 □ ⑶社区卫生服务机构医生 □ ⑷其它医生 □ ⑸宣传材料 □ ⑹电 视、电台 □ ⑺其它（请详述） _______ □ （三）健康相关行为 10．关于吸烟 A 您吸烟吗？⑴经常吸 □ ⑵偶尔吸 □ ⑶从不吸 □( 回答此项直接跳到第 11 题) B 您一天可以吸多少烟？⑴每天半包 □ ⑵每天一包 □ ⑶每天两包以上 □ ⑷不一定 □ C 您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬 □ ⑵周围人都吸烟，习惯成自然 □ ⑶吸烟有益健康  □ 未来几年您的吸烟情况会怎样？ ⑴增加吸烟频次和数量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷适当控制，减少吸烟频次 □ ⑸打算戒烟 □ 11．关于饮酒 A 您饮酒吗？⑴饮酒□ ⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□（ ( 回答此项直接跳到第 12 题) B 您通常的饮酒频次？⑴每天 2-3 次 ⑵每天 1 次□ ⑶每周 3-5 次□ ⑷每周 1-2 次□ ⑸每月 1次 □ C 您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□ ⑵朋友聚会多，联络感情□ ⑶小酒怡情□ ⑷喝酒 有益健康□ D 未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量 □ ⑵维持现状 □ ⑶视身体状况而定 □ ⑷ 适当控制，减少饮酒量 □ ⑸打算戒酒 □ 12．关于睡眠 A 您每天晚上几点就寝？⑴ 9点之前 □ ⑵10 点左右