颈动脉内膜剥脱术麻醉管理参考幻灯片.ppt

CHS — 干预措施 2 脑血管反应性（ CVR ） 运用 SPECT 测量乙酰唑胺的 CRV, 能够识别患者是否存在 由 CEA 术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。 Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y 31 CHS — 干预措施 2 自由基清除剂 — 依达拉奉 拉贝洛尔和可乐定是 CHS 防治中被推荐应用的药 物，其他的血管扩张药使 CHS 进一步恶化。 British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442 – 52 (2009) doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009 32 主 诉 患者：男， 55 岁 主诉： 反复发作性右手无力 2 周，入院前 24 小时 一过性意识丧失 30 分钟 33 术前诊断 1. 多发脑血管狭窄 2. 短暂性脑缺血发作 3. 多发脑梗塞 4. 肾动脉狭窄 5. 高血压三级（极高危） 34 既往史 ? 高血压 20 年，最高 160/110 ，平素 140/90, 用药不详 ? 七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症 ? 无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史 35 TCD 1 双侧颈动脉颅外段狭窄 双侧颈内、外侧枝开放 右后交通开放（前向后供血） 2 右侧椎动脉狭窄 3 左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹 — 颅外段病变 36 颈部超声 -1 1. 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发） 2. 双侧颈总动脉远端狭窄（小于 50% ） 右侧颈内动脉中段狭窄（ 70 — 99% ） 左侧颈动脉球部狭窄（ 50 — 69% ） 左侧颈内动脉近段狭窄（ 70 — 99% ） 37 颈部超声 -2 3. 左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹 4. 右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血 5. 右侧锁骨下动脉狭窄（小于 50% ） 6. 左侧锁骨下动脉狭窄（ 70 — 99% ） 38 颈动脉内膜剥脱术麻醉管理 首都医科大学 宣武医院 Xuanwu Hospital Calpital Medical University 1 颈动脉狭窄 ? 斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞 ? 栓子形成 ? 脑卒中、 TIA 颈动脉狭窄（ Carotid Stenosis ） 2 颈动脉支架成形术 CAS （ Carotid angioplasty and stenting ） ? ≥50%的症状性狭窄 ? ≤ 50% 的症状性狭窄 ? 狭窄处为溃疡型斑块 ? 夹层所致的狭窄 ? 对侧颈动脉闭塞 ? ≥ 70% 的无症状性狭窄 3 颈动脉内膜剥脱术 有症状患者：狭窄 50~69% 狭窄 70% 无症状者： 狭窄 60% CEA （ Carotid Endarterecomy ） 4 围术期关注点 5 卒中事件 围术期脑卒中 ? ? 发生在 CEA 术中 ? 1/3 血液动力学 ? 2/3 血栓引起 ? 存在症状患者，卒中和死亡率约为 6.5% ? 无症状患者，卒中和死亡率约为 2.3% 6 卒中事件 围术期卒中事件（NASCET） 0 5 10 15 20 25 30 35 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 术中(*)和术后天数 病 例 数 0 5 10 15 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 术后时间（小时） * 7 心血管事件 53% 25% 7% Maxkey-614 例 病史和 ECG Urbinati-106 铊元素运动试验 克里弗兰诊所 -506 术前冠脉造影 28% 30% 术后 CEA 心肌梗死率为 1.5%-5% 8 术前评估及准备 ? 9 Suggested strategy 1. 了解病人的基础动脉压 ( 病历、术前访视、入室 后用药前 ) ，测量病人双侧动脉压 2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现） 3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器 功能 10 ? 容易监测脑功能 ? 不能发挥全麻药潜