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中华人民共和国残疾人证申请表姓名性别民族婚否贴照片处寸近照出生年月籍贯文化程度身份证号现住址户籍登记住址邮编联系电话户口类别农业非农业户口所属区市街镇居委村工作单位职业工种单位性质是否福利企业是否省自治区直辖市市地县市区申请人基本情况监护人姓名与其关系联系电话工作单位证件申请类型新申请换领申请补办申请中华人民共和国残疾评定表省自治区直辖市市地申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因不超过两项视力残疾一级二级三级四级遗传先天异常或发育障碍角膜病弱视原因不明白内障视神经病变外伤青光眼视网膜
中华人民共和国残疾人证申请表
姓
名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年
月
籍贯
文化程
度
身份证
号
现住
址
户籍登
记住
址
邮
编
联系电话
户口类别
1.农业2. 非农
业
户口所
属
区（市） 街（镇）
居委（村）
工作单
位
职业工种
单位性
质
是否福利企业
1.是 2. 否
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
监
护
人
姓
名
与其关系
联系电
话
工作单位
证件申请类
型
1.新申请2.换领申请3.补
办申请
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
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申请人身份证
残疾类别
残疾等
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